“No estamos al borde: ya es un fracaso moral la distribución de las vacunas”

Boris J. Pinto:  Efectivamente tuvimos que enfrentar ese escenario tanto en el primer pico de contagios del año pasado como a comienzos de este año.

Bogotá, por ejemplo, estuvo en momentos críticos en un 93 por ciento de saturación de camas de cuidados intensivos, pero había quienes decían desde el “campo de batalla” que no estábamos en el 93, sino en el 200 por ciento de ocupación.

Sobre esto propusimos algunos criterios el año pasado, no solo nosotros, también la Academia Nacional de Medicina y un grupo de médicos y bioeticistas de la Universidad Javeriana, como la doctora Lilian Torregrosa y su equipo.

En principio, creemos que hay unas obligaciones morales que se deben tener en cuenta al momento de asignar recursos escasos, no sólo en contexto de pandemia, sino en otros escenarios en los que existe una brecha entre oferta y demanda, por ejemplo en el caso de los trasplantes de órganos.

Un principio cardinal que aplica en todos estos casos es el respeto por el valor intrínseco de las personas, su dignidad. Esto significa que los criterios de asignación tienen que fundamentarse en el reconocimiento de ese valor y no en las características externas de la gente.

Criterios como la procedencia socioeconómica, las características raciales y de género o la nacionalidad no son relevantes a la hora de priorizar pacientes en escenarios críticos.

Este criterio de la dignidad tiene que articularse con otros criterios como la equidad: que la distribución de los recursos se asigne a quien mayor necesidad tiene, y que obedezca a la maximización del bienestar del interés general, es decir, que esa distribución de recursos le sirva a quien recibe el recurso, y al mismo tiempo se multiplique el mayor beneficio para la comunidad en general.

Otros criterios como el valor social de la persona o si la persona tiene o no discapacidad son éticamente problemáticos para priorizar pacientes, pues pueden dar lugar a una generalización de la negación del servicio o de los derechos en salud a personas con distintas formas de discapacidad o diversidad funcional, o introducir un juicio de valor arbitrario sobre quién debe recibir un recurso escaso. ¿Quién define el valor social de la persona? ¿Desde qué criterio? ¿Desde qué perspectiva?

Boris J. Pinto: Sí, creo que esos principios éticos aplican para la distribución de recursos escasos en general. En el contexto del plan de vacunación del Ministerio de Salud, se propusieron, por lo menos en el papel, varios principios como la solidaridad, la equidad y la justicia.

Boris J. Pinto: Es éticamente problemático porque como dato aislado no es suficientemente robusto para decidir la asignación de recursos escasos en situaciones críticas.

En un escenario de prestación de un servicio de salud, se supone que las decisiones se toman fundamentadas en la mejor evidencia científica disponible, y no se ha demostrado que la edad como dato aislado sea un factor que permita decidir quien debe ingresar primero a una unidad de cuidados críticos.

Lo que sí sirve es relacionar la edad con comorbilidades, es decir, con otras enfermedades que tienen las personas y cuán graves son.

Por el contrario, sí se justifica priorizar a los adultos mayores en el esquema de vacunación.

Recordemos que el primer propósito de la vacunación contra el covid no es estrictamente erradicar la enfermedad o llevar a cero la tasa de contagio o la velocidad de propagación. Los dos propósitos iniciales son evitar el mayor número de muertes que podamos y el mayor ingreso de hospitalizaciones e ingresos a UCIs. En ese sentido, sí tenemos evidencia que sugiere que la edad es un factor relevante para esos dos efectos.

Un artículo publicado en Nature afirma que por cada mil personas infectadas por coronavirus por debajo de los 50 años la tasa de muertes es ínfima. Mientras que esa cifra asciende a cinco por mil en las personas de 60 años o más, y a 116 por mil en las mayores de 70 años.

Igualmente, la OPS (Organización Panamericana de la Salud) afirma que personas mayores de 80 años tienen una tasa de mortalidad cinco veces mayor que personas de otros rangos de edades. El 75 por ciento del exceso de mortalidad en Reino Unido, y que por estos días llegó a los 100 mil muertos por covid, está concentrado en personas mayores de 75 años.

Boris J. Pinto: La lógica de ese argumento, además de la recuperación económica, contempla disminuir la velocidad de propagación de la infección entre la población joven, que quizá se cuida menos y tiene una menor percepción de riesgo, por lo cual puede convertirse en vector para personas mayores.

No obstante, creo que es una perspectiva que insiste en una posición instrumental y economicista de la vacunación, pues la contempla en términos de reactivar el motor económico, y esa postura tiene inconvenientes éticos.

Por supuesto que necesitamos reactivar la vida económica, pero en términos del derecho a la salud hay que proteger a los más vulnerables, y para eso se necesita un criterio de discriminación positiva que privilegie a quienes tienen el mayor riesgo de sufrir los estragos de la infección.

Por otro lado, creo que hay un deber de reciprocidad frente a las personas mayores. Privilegiar a los actuales trabajadores en desmedro de quienes trabajaron toda su vida, creo que no se corresponde con ese principio.

Además, una apuesta como la de Indonesia refleja un desconocimiento de los propósitos de las vacunas, que son, como he dicho, disminuir la mortalidad específica y la incidencia de enfermedad grave por covid. Por lo tanto, se justifica priorizar a las personas mayores y no a los jóvenes.

Boris J. Pinto: Sí, creo que los pacientes que tengan una enfermedad avanzada, oncológica o no oncológica, y que no se vayan a beneficiar de la vacunación, seguramente no serán una población prioritaria. Si hablamos de una persona con una enfermedad grave por covid, bueno, ese paciente estará intubado en la UCI y caben dos opciones, o fallece o sale a iniciar un largo proceso de recuperación. Y si sale, lo hará con anticuerpos dados por la misma infección. En la medida en que tengamos más datos se decidirá en qué momento ese paciente se podría vacunar.

La vacuna busca prevenir, pero en un paciente que tiene una enfermedad avanzada, ese objetivo no se logró.

Es importante aclarar que cuando hablamos de enfermedad terminal no estamos hablando de enfermedad crónica per se, no estamos hablando de multimorbilidad ni de enfermedad oncológica, es decir, la persona puede tener cáncer y eso no significa que sea una enfermedad terminal.

Boris J. Pinto: El Presidente había invocado inicialmente como uno de sus argumentos que si él autorizaba la vacunación para los ciudadanos venezolanos en situación migratoria irregular, que son alrededor de 970 mil mal contados, eso se convertiría en incentivo para que migren muchas más personas desde Venezuela a vacunarse aquí.

Pero el argumento era problemático porque sin vacuna igual tenemos un flujo migratorio diario a través de una frontera de 2 mil kilómetros donde los controles fronterizos no ejercen adecuadamente su labor. Es un problema migratorio abrumador, con o sin vacuna.

Y por otro lado, tenía problemas desde el punto de vista del derecho internacional y de los derechos de las poblaciones migrantes, pues hay unos convenios internacionales que Colombia ha suscrito y frente a los cuales habría entrado en conflicto si privara a una población, de por sí vulnerable, del acceso a la vacuna.

Pero especialmente era problemático desde el punto de vista técnico, pues estamos hablando de un millón de personas que ya conviven con nosotros. El virus no discrimina por nacionalidad, por lo que en términos de salud pública no parecía muy razonable no vacunar a un millón de personas independientemente de su situación migratoria, si viven con nosotros.

En ese sentido me parece acertado el cambio de discurso, que se parece más a lo que había expuesto Ronald Rodriguez de la Universidad del Rosario acerca de una diplomacia sanitaria de la cual Colombia podría volverse líder en la región.

Boris J. Pinto: Creo que a la hora de distribuir recursos escasos, la imparcialidad es un principio importante, porque nos evita precisamente priorizar según nuestras preferencias o repugnancias morales.

Es equivalente a la pregunta que algunos estudiantes me hacen a veces en relación con el tema de trasplantes de órganos. Resulta que los criterios de asignación de órganos y tejidos funcionan mediante algoritmos: sistemas de puntajes que evalúan criterios como tiempo en la lista de espera, compatibilidad, georeferenciación, estado de salud, etc. Y algunos me dicen “no me parece justo que ese órgano vaya, por ejemplo, para un paciente que no cuidó de su salud, que tomaba trago, que no se cuidaba con la dieta o que vaya para un delincuente o alguien que está en la cárcel”.

El problema, como mencionaba al comienzo, es que tendríamos que definir muy bien nuestros criterios de justificación y de idoneidad moral. ¿Quién merece un bien o un recurso en la sociedad? ¿Será que yo, por cuanto no estoy en la cárcel, me merezco ese bien? ¿Sobre la base de cuál información demuestro mis méritos? ¿Será porque soy un buen muchacho, pago a tiempo mis impuestos, no defraudo a mi familia o voy a la iglesia los domingos? Pero resulta que otro va a otra iglesia y hace obras de filantropía que yo no hago, entonces es posible que yo sea un buen ciudadano promedio pero que otro sea altruista y filántropo, ¿en ese caso, quién lo merece más?

Creo que el criterio del mérito, el esfuerzo o la contribución se puede aplicar a otros escenarios, pero para recibir recursos escasos o para garantizar derechos fundamentales, es un criterio problemático.

No estoy seguro de reunir suficientes méritos para merecer nada, sin embargo, creo que soy sujeto de derechos. Y hay que recordar que la población presidiaria ha perdido derechos civiles, pero siguen siendo seres humanos, miembros de la comunidad humana y sujetos de derechos fundamentales.

Boris J. Pinto: Puede ser un criterio problemático, porque cabría preguntarse quién define ese riesgo. Es decir, ¿yo defino mi propio umbral de riesgo y le asigno el umbral de riesgo a otro? ¿con qué criterios lo defino?

Se agradece seguramente el gesto altruista, pero es posible que yo subestime mi propio riesgo y le asigne a los otros un umbral de riesgo distinto, y eso podría pervertir los criterios de priorización.

Por otro lado, en el plano logístico o asistencial, ya en el momento de la aplicación de la vacuna, esto requiere unos esfuerzos de logística muy complejos. Estas vacunas de ARN mensajero necesitan ultracongeladores, requieren un cuidado especial en la manipulación, en el transporte y en el congelamiento bastante serio, y no contribuir a que la logística fluya puede llevar a que se pierdan vacunas, entonces creo que sería razonable seguir los criterios que se han propuesto.

Boris J. Pinto: Si en otros países lo permiten y el proceso de vacunación en Colombia se implementa de forma muy lenta, seguramente será un fenómeno inevitable.

Desde el punto de vista ético, creo que uno podría trazar la analogía con el turismo de trasplantes. Las personas que en su país no puedan acceder a la lista de espera o lleven años esperando un trasplante es posible que salten la frontera y vayan a un país pobre y le paguen a alguien para acceder a ese órgano.

El turismo de trasplantes es inmoral porque implica saltar la lista de espera y los criterios de equidad mediante un pago. Implica convertir un bien común en un bien de consumo privado, algo a lo que yo accedo si puedo pagar. En este escenario podríamos experimentar un turismo de las vacunas contra el covid.

Claro, seguramente es mucho menos cruento aplicar las dos dosis de vacuna que esperar un trasplante de órganos, pero en esencia es lo mismo: un bien que debería ser común, esencial, público, universal y gratuito, se convierte en un bien de consumo privado que se satisface mediante un turismo irregular.

Moralmente no estoy de acuerdo pero creo que es un fenómeno inevitable si no se garantiza el acceso universal y oportuno.

Boris J. Pinto: Creo que la vacunación obligatoria per se es una práctica que puede ser contraproducente y considero que recurrir al uso de la coerción para aliviar problemas complejos de salud debería ser el último recurso a utilizar.

Los fenómenos de salud pública, como las epidemias o el consumo de drogas, suelen ser problemas multicausales. En esta pandemia convergen factores ecológicos, microbiológicos, económicos y sociales, entre muchos otros, por lo que su solución demanda esfuerzos intersectoriales.

En Brasil hay actualmente una controversia porque un alto tribunal propuso la vacunación obligatoria, pero el presidente Bolsonaro, que tampoco cree en la pandemia, no está de acuerdo. Aún así, uno de los magistrados dijo que debería ser el último recurso a implementar, y que las sanciones deberían ser mediante incentivos negativos, como dificultades para renovar el pasaporte o impedir el ingreso a ciertos lugares públicos a las personas que no se han vacunado, pero no mediante el ejercicio de la fuerza física.

En Madrid, España, hemos visto policías que suben a la fuerza a una mujer que no cree en el uso de las mascarillas. Este tipo de acciones es ineficiente y genera mayor desconfianza.

Aquí los esfuerzos deben encaminarse a la pedagogía y a la construcción de confianza, siguiendo el principio de la alternativa menos restrictiva a las libertades individuales. Creo que en la medida que progrese la vacunación y disminuyan los casos de contagiados, es posible que disminuya la resistencia ante la idea de vacunarse.

Boris J. Pinto: los datos que tenemos en este momento sobre las vacunas de laboratorios como Moderna, Pfizer y AstraZeneca, sugieren que hay una mejor respuesta inmune tras la aplicación de las dos dosis. No tenemos datos suficientes para suponer que con una dosis podemos generar una adecuada respuesta inmunológica.

En un contexto donde están apareciendo nuevas variantes y la velocidad de adaptación del virus parece ser muy rápida, esto preocupa aún más.

Así que un escenario de vacunar con una sola dosis a un paciente no es realmente una opción porque podría lesionar los propósitos que se persiguen en salud pública.

Boris J. Pinto: Creo que sería un escenario análogo al del turismo de vacunas: si bien podría acelerar la vacunación, sigue siendo problemático porque convierte un bien común en un bien de consumo privado, y ya no estaríamos hablando de distribución con equidad sino conforme a la capacidad de pago.

Sería, por supuesto, un escenario distinto al que tenemos ahora, pero implicaría resignar los principios éticos que hemos mencionado en favor del mercado.

Boris J. Pinto: Deja muchas lecciones éticas. Alejandro Gaviria escribió que la pandemia ha desnudado tres nuevos problemas éticos: (i) la debilidad de los incentivos de innovación biomédica a través de los sistemas de patentes y la protección de la propiedad intelectual (ii) el nacionalismo de las vacunas, donde las grandes potencias han tratado de demostrar su vigencia en una especie de carrera armamentista por lograr vacunas efectivas, además de la priorización de sus propias poblaciones en el acceso y (iii) las debilidades de los mecanismos multilaterales de gobernanza global.

Estoy de acuerdo en que son tres problemas éticos que deja la pandemia, pero no creo que sean nuevos. Son problemas crónicos agudizados por la pandemia. Tenemos la llamada brecha 90/10, que significa que el 90 por ciento de los recursos de investigación en el mundo se destinan para menos del 10 por ciento de las necesidades reales de salud pública.

Por ejemplo, sólo en años recientes se logró crear una vacuna contra el virus Ébola. Pero después de varios brotes epidémicos, uno de los cuáles, en 2014, afectó a Sierra Leona, Guinea y Liberia y dejó más de 14 mil muertos. Pero los muertos eran africanos.

El logro de una vacuna efectiva para el virus Ébola se ha demorado tanto porque no se trataba de una pandemia, sino de una epidemia africana. Lo mismo ocurre con las dificultades para lograr vacunas contra el Dengue, la Malaria, que son condiciones endémicas de países tropicales, pero no se dan en Japón, Noruega o Estados Unidos.

El 2020 es un año histórico: en menos de un año tenemos un foto finish de varias vacunas contra el covid, y todo esto se da gracias a que los países ricos invirtieron en sus propias vacunas porque lo vieron como un problema de salud pública y de seguridad nacional e invirtieron fuertemente en su propios desarrollos de investigación y recibieron financiación a través de las compras anticipadas.

A países como Colombia, que renunciaron a la posibilidad de tener una industria autónoma para la producción de vacunas, algo que se desmontó desde los años 90s, nos quedó la única opción de hacer la fila para ver en qué momento y en qué condiciones podíamos acceder a las vacunas contra el covid.

En enero, el director de la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirmó: “estamos al borde de un fracaso moral, por favor no sigan firmando acuerdos bilaterales, tenemos que fortalecer Covax” (el mecanismo multilateral para llevar vacunas a los países más pobres).

Pero el acelerador ACT (un marco de colaboración para poner fin a la pandemia del covid en todo el mundo) tiene más o menos 6 mil millones de dólares de los 27 mil que necesita, y al capítulo de vacunas le hacen falta más de 4 mil millones de dólares. Es decir, está desfinanciado, entre otras cosas porque Estados Unidos, bajo la administración Trump, abandonó la OMS y no apoyó la iniciativa, como tampoco lo hicieron Rusia y China.

Así que, a estas alturas, estamos más allá del borde, hace rato estamos frente a un fracaso moral por la distribución de las vacunas: hay quienes afirman que la quinta parte de la humanidad no va a recibir vacunas hasta 2022 o 2023. Ya el fracaso está. Nos queda pensar estrategias para mitigar esta situación global en la que ha prevalecido el egoísmo sobre la cooperación.

Boris J. Pinto: La revista médica The Lancet (una de las más prestigiosas del mundo) publicó a comienzos del mes resultados de la vacuna Rusa, los cuales afirman que tiene una eficacia del 91.6 por ciento sin diferencia entre los grupos de edad y con buena seguridad. Con esta información, no veo problema en que la compremos.

Boris J. Pinto: Como dije anteriormente, ya nos enfrentamos a un fracaso moral en curso. Canadá tiene 5 o 6 dosis por habitante, Costa Rica empezó a vacunar hace casi dos meses. Cada día de retraso implica muchos costos para las personas.

Pero comparto lo que dice Jim Yong Kim, ex presidente del Banco Mundial y fundador de la Organización no Gubernamental Partners in Health: frente a los desafíos morales, tenemos la obligación moral de ser optimistas.