La reforma a la salud es el nuevo caballito de batalla del Paro

Esta resistencia ya era de por sí problemática en plena pandemia cuando los trabajadores de la salud están haciendo ya grandes sacrificios. Pero, en el contexto del paro, ese rechazo ha ido calando progresivamente en las manifestaciones. 

Mientras en la marcha del 28 de abril hubo poca presencia de médicos, enfermeras, odontólogos, residentes universitarios, y sus sindicatos, en las marchas de ayer ya hubo una presencia masiva pidiendo el retiro del proyecto. 

#LSVParo5M en Neiva la marcha también es de las batas. Médicos, enfermeras y personal de salud protestan contra la reforma a la salud que se tramita en el Congreso. pic.twitter.com/wR93cmmvxq

— La Silla Vacía (@lasillavacia) May 5, 2021

De hecho, desde que Duque anunció el retiro de la tributaria, la reforma a la salud pasó a ser el primer punto del pliego de peticiones del Comité Nacional del Paro.

Las críticas de esos sectores del Comité apuntan a que la reforma fortalece el negocio de las EPS porque crea monopolios y permite la entrada de capitales extranjeros, mientras debilita la red pública de hospitales. Además, dicen que no resuelve de fondo los problemas del sistema ni aterriza la ley estatutaria de 2015 que cambió el enfoque de atención. 

Por su parte, el ministro Fernando Ruiz dice que es un proyecto que va a priorizar el modelo de atención primaria y de medicina familiar, poner en cintura a las EPS que funcionan mal, y mejorar la calidad en la prestación de servicios con la entrada de nuevos capitales. 

Y contrario a lo que pasó en la fallida tributaria, con la reforma a la salud el Gobierno sí tiene, por ahora, los votos para sacarla adelante. Sin embargo, el trámite de la aprobación de la reforma ha sido muy accidentado y la presión que hay en las calles podría terminar de enredarlo, o acelerar un pupitrazo. El gobierno y su coalición tienen hasta el 20 de junio para darle primer debate, de lo contrario se hundirá. 

El proyecto que no les suena a los médicos

El proyecto de reforma a la salud se radicó el 20 de julio del año pasado por iniciativa de la bancada de Cambio Radical con el respaldo del Centro Democrático, y congresistas de los partidos de La U, Liberal, Conservador. 

Con eso, de entrada, se aseguraban las mayorías para su aprobación.

El gobierno Duque le dio el espaldarazo con un mensaje de urgencia para que se aprobara en menor tiempo. El minSalud Ruiz lo presentó como un proyecto trabajado por los diferentes sectores de la salud. 

En líneas gruesas, la visión de sus promotores es que es un proyecto que busca cambiar el modelo de atención, pasando de enfocarse en el tratamiento de la enfermedad a su prevención. Dicen que, así, el sistema podría ahorrarse costos y el acceso a los servicios sería más ágil. 

“Introduce la figura del médico familiar. Es decir que haya un médico de la familia que siempre te va a atender, que te conoce por nombre y apellido, que sabe tus antecedentes, y hará que te apegues a la prevención y promoción, evitando costos de sistema”, dice el senador Fabián Castillo, de Cambio Radical y coordinador ponente del proyecto.  

Es un modelo parecido a lo que existe en Inglaterra, por ejemplo.

Para dar el salto en la atención, el proyecto propone reformar el funcionamiento de la red pública de hospitales  y de los privados representados en las Empresas Prestadoras de Salud, EPS. 

Sobre la red pública abre el paso a la regionalización de los servicios de salud para formar redes de atención. Es decir, que los hospitales municipales o departamentales puedan trabajar en sociedad, incluso con los privados, para complementar sus servicios atendiendo las necesidades puntuales de sus territorios. Hoy cada hospital opera sus servicios de manera independiente, ya sea como local o departamental.

En ese proceso de regionalización, los hospitales públicos podrán fusionarse cuando no tengan sostenibilidad financiera. “Queremos potenciar la presencia de los públicos pero con calidad”, sostiene Castillo. 

El proyecto le da facultades a la Superintendencia de Salud para depurar las EPS cuando no cumplan con los estándares técnicos ni financieros. Y les da un margen para transformarse, fusionarse, escindirse o liquidarse dentro de los seis meses siguientes a la entrada en vigencia de la Ley. 

Al mismo tiempo, permite la creación de alianzas público privadas (APP) para la construcción, dotación y operación de las redes de atención de los servicios de salud. Un modelo de APP similar al de las carreteras 4G, porque parte de un fondo de cofinanciación del gobierno nacional que se complementa con la inversión de un privado sea nacional o extranjero.

La propuesta también dice que unifica los regímenes de atención. El subsidiado, que es el que paga el Estado a las personas más vulnerables, y el contributivo, que es el pagan las personas que trabajan, tendrían los mismos privilegios. 

Estas líneas que el Gobierno defiende como bondades del proyecto se estrellan con la interpretación que hacen de ellas los gremios médicos, que en su mayoría se oponen a esa iniciativa.  

Para expertos como Manuel Vega, médico e historiador, profesor de la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas de la Universidad Externado: 

“El proyecto de ley busca integrar la salud pública (a cargo de las alcaldías y gobernaciones) a la atención individual (a cargo de las EPS), el problema es que para que eso funcione no basta una norma. Tienen que habilitarse más recursos, algo que no hace esta reforma". 

Vega explica que las entidades territoriales tienen muy poca plata para invertir en prevención, en identificar las principales enfermedades que aquejan a una población determinada y actuar sobre sus determinantes.

"Las EPS, en cambio, disponen de más de 50 billones de pesos al año para los tratamientos curativos (cuando ya hay enfermedad). Con ese desequilibrio económico no es posible revertir el énfasis en lo curativo y no en lo preventivo", concluye el profesor.

Por su parte Luis Jorge Hernández, médico salubrista y profesor de la Facultad de Medicina de La Universidad de los Andes señala que: “el proyecto debilita totalmente la red de hospitales públicos porque se tiene en cuenta sólo la rentabilidad económica y no la rentabilidad social, y le pasa a los hospitales públicos la función de garantizar la formalización del talento humano cuando un hospital no tiene esa capacidad. Un hospital debe tener rentabilidad social y no económica”, dice .

“De otra parte, profundiza el aseguramiento pero no hace que el modelo gire en torno a individuos, sino que persiste en un aseguramiento alrededor de las EPS que no desarrollan a cabalidad la gestión de riesgo individual”, añade Hernández. 

En general, Hernández dice que la propuesta no hace reformas de fondo y que, incluso, muchos de los artículos que se promocionan como novedosos como el de la unificación de los regímenes (subsidiado y contributivo) o el de la formalización laboral ya están contemplados en sentencias de la Corte Constitucional y otras leyes como el acto legislativo de 2015. 

Carolina Corcho, médica salubrista, advierte que la visión oficial del proyecto está pensada para una lógica comercial y mercantil y no en función de los derechos de las personas. 

“Siguen en la ruta de fortalecer a las EPS y meten asuntos muy graves como que los recursos de la salud tienen fines específicos cuando la ley dice que aún en manos de las EPS siguen siendo públicos. Las EPS no son empresas sino administradoras de los recursos”, dice Corcho. 

Dice que el trámite de depuración de las EPS tampoco es novedoso porque las leyes ya habían facultado a la Supersalud para hacerlo, y que en todo caso, al hacerlo va a permitir la creación de oligopolios de las EPS. 

“La Supersalud ha hecho estudios de las EPS que de 49 solo 10 cumplen estándares flexibles, no se necesita un proyecto de ley para liquidarlas. Pero sí estamos hablando de la liquidación de hospitales públicos, y no de las EPS que siguen negando servicios. Por eso, hay registros anuales de hasta 220 mil tutelas pidiendo el amparo de esos servicios”, dice Corcho.

Frente a la mercantilización de la salud que es una de las principales críticas que se hace al sistema actual de intermediación financiera de las EPS, Manuel Vega, profesor del Externado, propone un modelo que según él atacaría ese problema: 

“Colombia no ha tenido una reforma estructural de la Ley 100, la que se está tramitando tampoco lo es. Debe pensarse en un modelo intermedio: que haya un solo asegurador público que maneja todos los recursos, pues si bien siempre hay un riesgo de corrupción,  disminuirían las posibilidades de que se desvíen los recursos a otros fines particulares, estilo Saludcoop. Ese asegurador contrataría la prestación de los servicios y los privados -Las EPS e IPS- tendrían que competir por la prestación con buena infraestructura, buenos servicios, buenos precios".

La Federación Médica Colombiana también se ha opuesto a los alcances del proyecto. Puntualmente ha hecho cuestionamientos a un artículo que dejaría en manos del Ministerio de Salud definir qué servicios puede financiar con cargo al gasto público y cuáles no, dependiendo de su complejidad. 

“Si el Congreso llegase a dejar un vacío tan enorme en la financiación de un derecho fundamental, incumpliría flagrantemente su deber constitucional y estaría abriendo las puertas para una extensión de la reforma tributaria por esta vía para hacer pagar a la población innumerables servicios, procedimientos, medicamentos y tecnologías que no califiquen como de alta prescripción y bajo costo, como ya se intentó en la emergencia social con el apoyo de las EPS”, dice la Femédica. 

Aunque de entrada las favorece, a las EPS tampoco les gustan algunos puntos del proyecto. 

Gustavo Morales, presidente del gremios de las EPS, dice que hay artículos que no ayudan al fortalecimiento del sistema. Por ejemplo, se queja del que cambia las reglas de juego para el giro de los recursos de la salud que ya no pasarían por las EPS sino que irían directo a los hospitales. 

“Eso perpetúa un modelo que es ineficiente y aumenta los costos que es el modelo de pagar por cada servicio prestado, por cada jeringa, gasa, medicamento. Es un modelo que está basado en la atención primaria, pero ese sistema es muy ineficiente”, dice Morales. 

Más allá de las críticas puntuales, dice que no hay que satanizar el proyecto sino esperar que el Congreso decida lo que sea más conveniente. 

Por ahora, el rechazo médico al proyecto ha encontrado eco entre algunos congresistas. 

“Esa liquidación de EPS va a terminar en que unas pocas se van a quedar con una torta que concentra billones de pesos que el gobierno paga en UPC (Unidad de Pago por Capitación) y si eso lo manejan 10 EPS es gravísimo” advierte el representante liberal José Luis Correa. 

Mauricio Toro, representante del Verde, añade que el proyecto perpetúa el modelo financiero de las EPS porque “el negocio de la mayoría de las EPS es negar servicios y no pagarles a clínicas para quedarse con esa plata. Crea un fondo para salvar las EPS que se roban la plata y que no les pagan a los hospitales y clínicas”. 

“Uno de los líos de la corrupción de Saludcoop fue la integración vertical, que se vuelva un ‘cluster’, y el proyecto permite ese conglomerado con inversión extranjera cuando en teoría la salud no es un negocio. Centraliza la coordinación y le quita dientes a las regiones”, menciona la senadora Angélica Lozano. 

Recogiendo todos esos argumentos, senadores de la oposición que hacen parte de las comisiones de salud como Victoria Sandino, de Comunes, Alberto Castilla, del Polo y José Aulo Polo, del Verde, radicaron, antes del paro, una ponencia negativa para archivarlo. 

Pero la aplanadora legislativa conformada por Cambio Radical, CD, La U, conservadores y liberales en esas comisiones mantuvo vivo el proyecto. 

El lío para sus promotores es que la discusión se empantanó y la presión por hundirlo ahora en medio del paro es mayor. 

Sus promotores no han podido avanzarlo

A pesar del mensaje de urgencia y de la mayoría legislativa que lo acompaña, el proyecto no ha surtido su primer debate en los diez meses que lleva radicado. 

Primero, porque como se trata de un tema que toca tantos intereses, por ley necesitó de una serie de audiencias públicas con médicos, agremiaciones, pacientes, usuarios, EPS, y demás involucrados para que hicieran observaciones.

En eso se les fue el año pasado. En diciembre, presentaron la primera ponencia, pero sus autores la retiraron en marzo para meterle temas nuevos relacionados con el funcionamiento del sistema en contextos como el de la pandemia. 

La segunda ponencia se radicó a finales de marzo. Y se programó su primer debate para el 13 de abril.  Ese día no se votó porque el ministro de Salud, Fernando Ruiz, se ausentó unos minutos de la sesión y el presidente de las comisiones, el senador Ritter López, de La U, levantó el debate. 

“Este es un proyecto muy importante para el país y no voy a permitir el debate si el Ministro de Salud no se encuentra", dijo López. 

En la siguiente sesión, el trámite se frenó porque se radicaron 365 proposiciones para eliminar, modificar y crear nuevos artículos. Ante esa avalancha y la imposibilidad de debatirlos uno a uno como dicen las normas, el presidente López decidió armar una subcomisión que se encargara de mirarlos uno a uno. 

Aunque 16 congresistas fueron delegados para debatir esas proposiciones, un audio que se filtró puso en evidencia que las primeras concertaciones las hicieron integrantes de sus unidades de trabajo legislativo, UTL, que incluso votaron de manera irregular con la supuesta venia de funcionarios del Ministerio de Salud. 

Ante eso, a los congresistas de la subcomisión les tocó reunirse para volver a debatir lo que sus asistentes habían hecho previamente. 

El senador Alberto Castilla, del Polo, dijo que en esa instancia no fueron tenidas en cuenta las proposiciones de la oposición y de otros partidos, y que los delegados de los ministerios de Salud y Hacienda fueron los que definieron cuáles proposiciones avalar y cuáles no. 

Además, denunció varios micos. Efectivamente, en esa subcomisión metieron cerca de 20 artículos nuevos. Situación que generó reparos de los mismos promotores del proyecto.

“Esas modificaciones presentaron casi que otro proyecto”, comentó el senador de Cambio, Carlos Motoa.

La ponencia que metió esos artículos nuevos y modificó otros se radicó en las comisiones de salud el 26 de abril y por eso, el proyecto no alcanzó a ser debatido en la sesión que estaba programada el día siguiente. 

El 28 de abril arrancó el paro, y el proyecto de reforma a la salud se empantanó en las comisiones. Tanto que el exvicepresidente y líder de Cambio Radical, Germán Vargas Lleras, de cuya campaña habían salido las ideas para la reforma, se quejó de eso en su columna en El Tiempo, pero responsabilizando del tema al Ministerio de Hacienda por un concepto negativo que dio al proyecto.  Incluso, sugerió que el Ministro de Salud que él apadrinó debía renunciar.

A pesar de los reclamos de Vargas Lleras, esta semana el proyecto no está agendado en las comisiones. 

Una muestra de que el Congreso no le quiere dar gasolina al paro.

“Claro que lo que plantean desde el paro nos preocupa y por eso abrimos los espacios democráticos y abriremos foros. Lo que quiero es que entiendan que es una oportunidad histórica, desde 2015 no hemos podido reformar el sistema. Si la dejamos pasar, pasarán muchos años más sin poner en cintura al sistema”, comentó el senador ponente Fabián Castillo. 

Lo que viene

El reinicio del debate del proyecto estará marcado por varias movidas que lo podrían prolongar. 

Como en la subcomisión se incluyeron artículos nuevos que no hacían parte del proyecto original, se deben hacer unos foros para socializar esos alcances con los gremios médicos, sindicatos, EPS y demás sectores. 

El representante de Dignidad, Jorge Gómez, está pidiendo que sean foros sectoriales que tengan suficiente espacio de debate. “La ciudadanía tiene derecho a enterarse de lo que se está debatiendo. Esto es una ley 100 versión 2.0”, dijo, haciendo alusión a la reforma a la salud que impulsó Álvaro Uribe durante su mandato y que le dio un revolcón al sector. 

Cuando pasen esos foros, deberán discutir qué hacer frente a una serie de proposiciones del representante Gómez que no analizó la subcomisión. Aunque la coalición del gobierno las puede negar en bloque, al menos debe darle el espacio para la discusión. 

En medio de todo ese trámite, las comisiones deberán votar varias solicitudes de archivo del proyecto que han surgido en medio del paro. 

Los senadores de oposición Victoria Sandino, de Comunes, Alberto Castilla, del Polo y José Aulo Polo, del Verde presentaron una el martes. El senador Armando Benedetti radicó otra por aparte.  Este jueves el senador Rodrigo Lara, quién había sido coautor del proyecto, dijo que retiraba su apoyo porque los nuevos cambios no reflejaban sus convicciones.

El representante liberal José Luis Correa hará lo propio este jueves apuntándole a que la bancada del partido se le pueda sumar. El partido Liberal anunció que está estudiando el proyecto de fondo para tomar una postura. 

La movida liberal es clave, porque si sigue la línea de la tributaria y se opone, la votación en la comisión de salud de Cámara se puede apretar. Ahí los liberales tienen cuatro curules y si se suman a las cinco que tiene la oposición podrían hacerle frente a los diez votos que tienen Cambio, Centro Democrático, conservadores, La U y Colombia Justa Libres.  

Pero también está abierto el escenario para pupitrearlo.

Los tiempos están corriendo. Para no hundirse el proyecto, debe completar su primer debate antes del 20 de junio. El ruido de la calle podría marcar el rumbo de esa reforma, así como lo hizo con el de la tributaria.