Economía de la salud vista por un economista

Por: David Bardey 

Como lo podrán ver en este enlace, el editor de la prestigiosa revista Lancet, Richard Horton, lanza diatribas muy fuertes contra los “malditos economistas” y sus intromisiones indebidas en los sectores de la salud de muchos países, seguramente pensando que debería ser el monopolio de los médicos. Varios economistas como Parkin y Maynard ya respondieron a estas críticas, resaltando que se deben más que todo a la ignorancia del editor acerca de lo que es realmente la ciencia económica en general, pero también sobre la diversidad de pensamiento que puede haber entre los economistas.

En esta entrada voy a añadir algunas reflexiones sobre estas diatribas que se inscriben en el panorama colombiano en dos debates recientes:

1) el debate que generó la presentación del filósofo Michael Sandel de la Universidad de Harvard en Los Andes, ya retomado con elocuencia en la entrada de Leopoldo Fergusson en La Silla y por Andrés Álvarez y Jimena Hurtado en Portafolio.

2) el famoso debate alrededor de si la salud puede ser un negocio o si tiene que ser un derecho, lo cual tiene un eco particular en período de la reforma de salud.

El “best of” de Richard Horton está en el hipervínculo que pegué en el párrafo anterior. Son reflexiones muy profundas que permiten la restricción de 140 caracteres de Twitter. Acá resalto dos:

Economists see health as an economic good. It is an opportunity cost, with zero intrinsic value.[6]
The big idea in economics is the market. The assumption is that human beings make cost-benefit decisions based only on self-interest. No.[8]

Primero, es cierto que los economistas ven la salud como un bien pero desde el famoso artículo de Cook y Graham publicado en el Quarterly Journal of Economics en el año 1977  existe el consenso que es un bien irreemplazable, por lo cual no se puede decir que los economistas en general, y los que son especializados en temas de salud en particular, tratamos la salud como cualquier mercancía. Como la salud es un bien irreemplazable, poder disfrutar de una buena salud puede ser visto como una de las condiciones necesarias para que el mercado conlleve a una mayor libertad por parte de sus participantes, como bien lo recordaba Leopoldo en su entrada.

Segundo, Horton resalta la idea de que los economistas estamos todos vendidos al mercado. Sin hablar del desconocimiento de la pluralidad que nos caracteriza, quiero recordar que por un estricto criterio de eficiencia, los economistas han resaltado las fallas de mercado que pueden estar presentes en el sector de la salud (para los interesados resalté estas fallas en este documento).

Por ejemplo, un mercado de aseguramiento en salud es conocido por presentar asimetrías de información que hacen que no pueda funcionar de manera eficiente sin una regulación adecuada. También se sabe que el sector salud se caracteriza por efectos externos que pueden causar epidemias, algunas zonas de rendimientos de escala al nivel de los hospitales y de la gestión del riesgo salud, que hacen que las premisas de la competencia perfecta no se puedan aplicar así de sencillo.

Tercero, vuelvo al debate de si la salud es un negocio. Muchas veces, escuchamos políticos y prestadores de salud afirmar que no puede ser un negocio, oponiendo que la salud tiene que ser un derecho.

En la última Cumbre por la Salud realizada en la ciudad de la eterna primavera la semana pasada, veo que hubo progresos inmensos cuando algunos médicos reconocieron sin problemas que efectivamente la salud es un negocio. Explicaron que los prestadores hacen parte de un mercado, que son actores económicos dentro de este mercado, actores muy especiales por su altruismo hacia sus pacientes, pero que la salud es un negocio en el sentido que ellos viven de eso.

Y el negocio no solamente se define por los ingresos que devengan, sino también por la manera que se remuneran a los médicos. Hay bastante evidencia empírica que muestra que el esquema de remuneración de los médicos (i.e. pagos por evento, pagos por capitación o salarios entre otros) tiene una influyencia sobre las cantidades de tratamientos ordenados, los examenes realizados, etc.

En lo que concierne el debate que hay en Colombia alrededor del papel de los intermediarios (las EPS), quiero resaltar que no es la supresión de ese renglón de intermediarios, que hará que la salud sea en menor medida un negocio. Pero lo que puede hacer que ese negocio favorezca a los pacientes, es que las EPS y los prestadores sean sometidos a buenos incentivos (no es el caso actualmente), lo que el Ministerio quiere implementar a partir de un esquema de pagos por desempeño.

En esta cumbre por la salud, se resaltó también que Colombia es un país muy desigual, y que esta desigualdad tiene implicaciones muy serias y agudas en el sector de la salud, especialmente en términos de acceso (a pesar del incremento de la cobertura). Creo que ese diagnóstico ha sido otro consenso que ha emergido de esta cumbre y uno se puede preguntar entonces cuáles son las medidas que se pueden tomar para contrarrestar ese problema.

A veces, tengo la impresión de que en Colombia se quieren resolver todos los problemas de desigualdad que caracterizan la sociedad a través del sector de la salud. Si bien reconozco que la desigualdad en el sector de la salud es insoportable, quiero hacer la reflexión siguiente: cuando un árbol está enfermo, para curarlo, hay que hacer un tratamiento a todo el árbol, no solamente a la rama que más queremos consentir. Tratar una sola rama será siempre poco efectivo.

Si se quiere reducir la desigualdad en salud, hay que reducir la desigualdad, por ejemplo a través de una reforma tributaria mucho más progresista y otras medidas más integrales como el acceso a una educación de calidad.