La reforma de la salud en Colombia

Por David Bardey

Las grandes líneas de la reforma del sistema de salud que el Ministro Alejandro Gaviria ya ha revelado han generado opiniones contrastadas en el mundo académico. Esta entrada retoma algunos puntos claves de la reforma en una primera parte. En una segunda parte, se hace énfasis en algunos de los elementos del debate que tuvo el Ministro con Leonardo Villar (Director Ejecutivo de Fedesarrollo). La tercera parte formula algunas advertencias.

1. La reforma en sus grandes líneas

Según las declaraciones del Ministro, dos de las preocupaciones que trata de resolver la reforma son: 1) evitar que las EPS/gestores utilicen los recursos de las unidades por capitación (UPC) para otros asuntos diferentes a la salud de los colombianos; 2) la negación de tratamientos por parte de las EPS, o de manera insidiosa, la elaboración de barreras para dificultar el acceso a los tratamientos a sus afilados. En los últimos años se han observado situaciones tanto insólitas como infortunadas, en las cuales algunas EPS emplearon el dinero de las UPC para inversiones en infraestructuras en lugar de gastarlo para tratar las enfermedades de sus afiliados (¡pues estoy dispuesto en admitir que el golf es un deporte saludable pero el efecto sobre la salud debe ser bastante limitado de todas formas!). En lo que concierne el segundo punto, las EPS, por recibir pagos totalmente prospectivos, buscan maximizar la diferencia entre la suma de las UPC recibidas y los gastos de sus afiliados, y por tanto tienen incentivos en dificultar el acceso a los tratamientos.

Además de las economías de escala generadas, la creación de SaludMia (SM de aquí en adelante) resuelve parte de los problemas mencionados. Los gestores tendrán cuentas en SM, la cual tendrá el control de la liquidez. Los gestores tramitarán las facturas de los prestadores pero sin tener acceso al dinero de las UPC directamente, por lo cual ya no se podrán hacer inversiones en infraestructura. No solamente estos gestores tendrán que establecer reservas en una cuenta de SM pero si a final de año tienen excedentes, podrán recibir una parte de estos excedentes solamente después de haber mostrado buenos resultados/indicadores en salud de sus afiliados. De manera simétrica, los gestores que tengan perdidas al final del año, es decir los que hayan tramitado una suma de gastos mayores a la suma de UPC, no necesariamente perderán recursos si demuestran resultados favorables en salud. En este caso, sus pérdidas serán financiadas por parte de los excedentes de los otros gestores.

1. Los términos del debate: ¿Qué nos dice la teoría?

En una entrada en FocoEconómico, Leonardo Villar criticó esta propuesta y defendió el sistema actual que nació con la Ley 100. Su razonamiento es el siguiente: en el sistema actual, el pago prospectivo del Fosyga a las EPS vía las UPC permite alinear los incentivos entre el Gobierno y las EPS, es decir, éstas tienen incentivos en disminuir los gastos en salud. Además, eso no se hace en detrimento de la calidad porque la competencia entre EPS les obliga en proveer un nivel de calidad eficiente. Es importante resaltar que el planteamiento del Director de Fedesarrollo corresponde exactamente a las conclusiones de un artículo importante en economía de la salud publicado en 1994 en el Journal of Economics and Management & Strategy por Albert Ma de Boston University. Ma muestra que se puede alcanzar una situación eficiente (de primer rango) por un razonamiento similar al planteamiento de Leonardo Villar: ¡el pago prospectivo alinea los incentivos, la competencia arregla la calidad!

Sin embargo, el resultado de Albert Ma se puede incumplir a partir del momento que la competencia en calidad ya no es tan perfecta. Estas imperfecciones de la competencia en calidad pueden provenir de varias fuentes: es difícil de medir la calidad por parte de los usuarios y además las EPS pueden tratar de diferenciarse entre ellas. En un artículo publicado en 2012 en el Journal of Health Economics, Bardey et al. muestran que del momento que la competencia en calidad no es perfecta, es eficiente completar los pagos prospectivos (en este caso las UPC) por un componente retrospectivo de reembolso de costos. La reforma propuesta se puede ver como una aplicación de este resultado: los gestores recibirán solamente una parte de sus excedentes en caso de que tengan algunos y en caso de perdidas, si han cumplido los criterios de calidad del Ministerio, entonces podrán recibir compensaciones financieras. Este mecanismo permite entonces re-balancear los incentivos que tienen los gestores entre el control de los gastos por un lado y proveer una calidad satisfactoria a sus afiliados por el otro.

1. Algunas advertencias

El mecanismo propuesto es interesante y puede funcionar muy bien pero se tienen que tomar en cuenta algunas precauciones debido a las razones enunciadas a continuación:

1. El mecanismo tiene que ser “collusion-proof”: en palabras menos bárbaras, los gestores tienen que recibir una parte suficientemente importante de sus excedentes si se quieren evitar acuerdos con los prestadores para tramitar facturas artificialmente onerosas, declarar perdidas a SM, mientras que reciben compensaciones por parte de los prestadores. De manera sencilla, el mecanismo debe socializar las pérdidas (cuando las hay) para garantizar la calidad, pero no demasiado si se quiere evitar una colusión entre gestores y prestadores. De lo contrario, el resultado es que todos los gestores optarían por tener perdidas y recibir “compensaciones” por parte de los prestadores.

1. ¿Cómo definir los criterios en salud?

Parece una buena idea condicionar la obtención de una parte de los excedentes de los gestores a sus resultados en salud. Sin embargo, se debe escoger indicadores en salud que cumplan algunos criterios muy precisos para no fomentar más la selección de riesgos. En efecto, si los indicadores en salud están mal diseñados pueden generar incentivos (¡que ya existen!) a los gestores para seleccionar los riesgos de sus afiliados con el fin de presentar buenos indicadores. La recomendación sería entonces que estos indicadores se focalicen en aspectos de medicina preventiva.  

La otra preocupación es que SM sea objeto de presiones por parte de los gestores para que se les “apruebe” su gestión de salud. Debido a lo anterior, es necesario definir indicadores suficientemente claros y difícilmente manipulables para evitar que estos mecanismos de aprobación por parte de SM se vuelvan una negociación política. En el sistema de salud, suele pasar…