Otra reflexión sobre la reforma de la salud: el papel de la intermediación

Por David Bardey

En esta entrada, retomo el debate alrededor de los intermediarios en el sistema de salud colombiano, hoy las EPS, mañana los gestores de servicios de salud. En una primera sección, trato de explicar por qué estos intermediarios tienen “mala fama” a tal punto que varios políticos proponen suprimir este eslabón. Explico en una segunda sección, que a pesar de todo, son un mal necesario. A raíz de la propuesta del Ministro de salud de remunerar o condicionar la remuneración de los gestores según los resultados sanitarios obtenidos, presento también ideas que permitirían que esta intermediación deje de ser un mal necesario y se convierta en un bien necesario.

El debate alrededor de los intermediarios y de su papel en el sector de la salud

Las EPS tienen mala prensa por varias razones. Las utilidades que obtienen provienen de la diferencia entre las unidades de pago por capitación (UPC) que reciben del FOSYGA para manejar el riesgo de salud de sus afiliados y los gastos en salud que pagan para sus afiliados. Por tanto, las EPS tienen incentivos perversos para negar tratamientos a sus afiliados, efecto reforzado por el hecho de que los usuarios no son tan buenos para escoger sus EPS, i.e. no se informan mucho acerca de la calidad de los servicios proveídos por las distintas EPS, lo que genera poca presión competitiva. En otras palabras, las EPS pueden proveer una baja calidad a sus afiliados sin verdaderamente tomar el riesgo de perder participaciones de mercado.  

Además de esto se añade el falso razonamiento lógico que si suprimimos las EPS, entonces nos podríamos ahorrar el costo de la intermediación que es alrededor de 10-15% del valor de las UPC. Este razonamiento es obviamente errado y se parece bastante a la lógica engañosa de un turista que va a China por primera vez y decide no contratar un guía turístico durante la semana que pasará allá. Resultado: por querer ahorrarse los 100 dólares que cuesta el guía, este turista termina su semana con un gasto mayor de 1000 dólares comparado con el turista que ha contratado un guía porque precisamente no benefició de los servicios de intermediación del guía quien le hubiera negociado las tarifas de los hoteles, de los museos, el transporte, la comida, etc.

En el debate, los políticos más ingenuos creen de buena fe que suprimir las EPS generaría un ahorro del 10-15% de las UPC; los más cínicos saben muy bien que están defendiendo otros intereses privados, los de los prestadores que obviamente estarían “dichosos” de no tener que enfrentar compradores inteligentes porque podrían cobrar tarifas mucho más altas. En todo caso, este ahorro resultaría muy costoso…

¿Qué se puede hacer para transformar este mal necesario (i.e. la intermediación) en un bien necesario?

La intermediación en los sistemas de salud puede ser vista entonces como un mal necesario, lo que los economistas llaman una situación de segundo mejor rango. Obviamente uno puede soñar con la idea de ahorrar estos costos de la intermediación y que los prestadores no aumenten sus tarifas por la ausencia de intermediación; sin embargo, en el mundo real lo anterior no sucede, infortunadamente. ¡Decir lo contrario, sería como comerse… otro cuento chino!

La idea es entonces reformar el papel de los intermediarios de tal forma que tengan buenos incentivos para sus dos misiones, es decir: 1) ser compradores inteligentes de tratamientos y 2) ofrecer una calidad buena a sus afiliados, lo que implica que dejen de negar tratamientos. En el sistema actual, tenemos la impresión que las EPS cumplen la primera misión, pero solo ellas mismas se benefician de esto y además lo hacen en detrimento de la calidad que ofrecen a sus afiliados, i.e. el cumplimiento de su segunda misión.

En su socialización de la reforma, el Ministro Alejandro Gaviria ha hecho énfasis en el uso de indicadores de salud para remunerar a los gestores. Mejor dicho que las utilidades recibidas por los gestores de salud no dependan solamente de sus excedentes (UPC-gastos), sino que también dependan de indicadores que midan el desempeño de estos intermediarios en la gestión de la salud de sus afiliados.

Retomando esta idea, quiero sugerir una manera de concretizarla para que se vuelva efectiva, es decir, que haga que los gestores realmente cumplan con sus dos misiones, y no solamente con la primera en detrimento de la segunda. Como lo dije al principio, los afiliados no son buenos para escoger su EPS/gestor. Por tanto, la fórmula que debe determinar la remuneración de los intermediarios tiene que sustituirse al papel de los usuarios, es decir también promover la calidad (la presión de los usuarios sola no es suficiente). Una manera sencilla de hacerlo es que SaludMía pague a los gestores una fracción de los excedentes que generan, y que esta fracción sea una función creciente de sus indicadores de desempeño en salud. De manera simétrica, cuando los gestores tienen pérdidas, la fracción de estas pérdidas que tendrían que asumir los gestores debería ser una función decreciente de sus indicadores en salud. En otras palabras, este tipo de regla haría que los gestores tengan incentivos a ser compradores inteligentes para maximizar la diferencia UPC-Gastos, pero ya no en detrimento de la calidad que proveen o sino recibirían una fracción de este excedente mucho más pequeña (o en casos extremos en los cuales los gestores presenten indicadores sanitarios realmente malos, esta proporción podría ser nula). Esta manera de determinar los excedentes recibidos por los gestores crearía una complementariedad entre sus dos misiones, que hoy en día, tienden en sustituirse con las EPS.