“Con la vacunación, el Gobierno va a enfrentar como nadie las barreras que son expresión de la desigualdad"

Roberto Angulo: La vacuna se propone para lograr la inmunidad de rebaño, que se logra cuando el 70 por ciento de todos los colombianos tengan inmunidad. Entonces tiene que pasar todos los obstáculos para llegar a la población pobre y vulnerable: no se puede conseguir la inmunidad de rebaño sin llegar a ellos porque según el DANE, antes del covid, los pobres y vulnerables eran poco menos del 70 por ciento de la población.

Tenemos un país muy desigual y esas desigualdades se reflejan en unas brechas que por lo general complejizan estas operaciones para llegarle a esa población, y ese punto lo he visto un poco débil en lo que ha salido hasta ahora del plan de vacunación y del borrador del decreto del plan.

R.A.: La operación es la última milla de la implementación y de la focalización misma. Si la operación no tiene en su ADN los retos de llegar a la población pobre y vulnerable, el resultado va a ser inequitativo.

Nosotros en Colombia tenemos experiencia en eso, mucha. Creo que ahí se pueden todavía fortalecer algunas cosas.

R.A.: He identificado cuatro.

La primera es la invisibilidad estadística, personas que no existen en las bases de datos o que están con datos viejos o de mala calidad.

Eso está diagnosticado desde hace rato, y hemos logrado avances importantes en la última década, pero sigue siendo un problema.

Las bases de datos de las EPS, de las secretarías de salud o las del Ministerio, los censos de ancianatos informales o las bases de la Registraduría tienen problemas de calidad cuando se trata de población pobre y vulnerable: algunos no están; si están, es altamente probable que sus datos estén desactualizados o incompletos.

R.A.: No es recomendable usar las bases de datos antes de hacerles un tratamiento de riesgo de invisibilidad estadística. Por eso, cuando se detectan esos problemas se identifican otras fuentes de soporte para cruzarlas y así poder mejorar esos registros.

Esa es una primera barrera grande porque vamos a hacer una convocatoria y un agendamiento de citas para la operación de política social más grande y probablemente más importante que se ha hecho en la historia de Colombia, más que Familias en Acción o la vacunación anual (el PAI), y en menos tiempo.

Para superar la invisibilidad estadística se necesita un sistema tipo base maestra, que agrupe múltiples fuentes y se esté mejorando todo el tiempo.

Eso lo experimentamos los que trabajamos en DNP con Ingreso Solidario y en Bogotá Solidaria: nos dimos cuenta que teníamos que tener una base orgánica, que se estaba mejorando todo el tiempo, incluyendo nuevas personas o mejorando algunos campos cuando los tenían incompletos a medida que la encontrábamos tras buscarla.

En el Distrito buscamos a la gente incluso con voz a voz; los funcionarios de Integración Social que manejan programas sociales en las localidades nos ayudaron también para sumar personas o actualizar datos.

Algo así se necesita para la vacuna, un operativo paralelo al de poner las dosis que sirva para romper la invisibilidad estadística, con una gobernanza clara de esa base de datos.

R.A.: Exactamente, y en esto Colombia ha tenido mucha experiencia: Familias en Acción, Jóvenes en Acción, Compensación del Iva y recientemente Ingreso Solidario y Bogotá Solidaria, programa de víctimas, los temas de la ola invernal, los censos que se han hecho con dispositivos móviles.

Esto no está inventado en el mundo, todos se están equivocando, Estados Unidos, Inglaterra, Francia. Pero Colombia tiene con qué hacerlo bien.

El Ministerio tiene que integrar dentro del plan de vacunación todas estas habilidades y capacidades de las entidades y los actores que saben trabajar con población pobre y vulnerable.

No es tan sencillo como decir, “las bases de datos las van a poner las EPS y las entidades territoriales”. Eso está muy bien, pero vamos a enfrentar bases de datos de diferente calidad. Tiene que haber un sistema que concentre, alguna entidad que concentre la base de datos y la siga mejorando y la disponga nuevamente a los actores en los territorios.

R.A.: Celebro que en la última versión del decreto se haya incluido la noción de base maestra, pero en el decreto aún falta definir el diseño de la gobernanza de un sistema de base maestra de este tipo, con sus respectivos roles, obligaciones y responsabilidades interinstitucionales más allá de sugerir genéricamente el flujo de información entre el Ministerio, las entidades territoriales, EPS e IPS. .

Si es así, el Ministerio no es quien tiene toda la experiencia que se necesita para hacerlo; otras entidades que la tienen y pueden tener un papel más protagónico son el DNP, históricamente, y el DPS y las oficinas de planeación y de integración social en las principales ciudades, en lo que tiene que ver con población pobre y vulnerable.

Mi inquietud es que hay que tener un sistema reforzando la información de pobres y vulnerables ¿Quién lo va a hacer? ¿Cómo se va a alimentar? 

Cuando los datos no aparezcan en las bases de datos iniciales, la gente va a empezar a alzar la mano: “Oiga, a mí el médico me dijo que yo tenía diabetes, tengo 80 años, pero no aparezco”.  Tienen que diseñar una ventana para que ese dato entre, se verifique y se actualice la base de datos.

Este punto ya aparece en el decreto definitivo, ahora en la práctica se debe asegurar que la operación de actualización sea posible en todo el territorio nacional con igual oportunidad y no dependa, únicamente, del nivel de diligencia de las EPS.

R.A.: Exactamente. Entonces ahí es donde yo veo que hay que reforzar entrando, y es importante dada la experiencia que tiene Colombia en todos esos frentes, tanto con sistemas digitales remotos como con operativos presenciales.

Bueno, entonces esa es una primera barrera.

R.A.: Pasamos a la segunda: las asimetrías de información y la objetivación del riesgo.

Las asimetrías no son propias de la población pobre y vulnerable, pero se tienen que solucionar de forma diferente que las de la población no pobre y no vulnerable.

No podemos caer a veces en afirmaciones ligeras como “no, es que los pobres no se quieren vacunar”. Aunque hay una relación directa con el nivel de educación y la intención de vacunarse, esa afirmación tiene matices. Ahorita estaba mirando los datos de la más reciente encuesta Pulso Social del Dane, y en Quibdó y Riohacha, por ejemplo, hay un mayor porcentaje de gente que quiere vacunarse con respecto a Cali y Bucaramanga e incluso por encima del total nacional.

Lo que pasa es que hay muchos mensajes cruzados, la población pobre y vulnerable tiene acceso a medios de información diferentes que los del resto de la población. Al tener menos acceso a medios digitales reciben menos información oportuna y precisa, por ejemplo.

Eso se vive todo el tiempo en el DPS cuando se hacen convocatorias de subsidios, o cuando estábamos haciendo la focalización de vivienda gratis. Para decirle a la gente que estaba en la lista para el sorteo había que pegar carteles en los pueblos y agotar mecanismos de publicidad, desde carteles, radio local y perifoneo.

Esa asimetría que tiene que enfrentarse con una comunicación diferencial para estos grupos, teniendo en cuenta los canales que ellos más utilizan.

Relacionada con estas asimetrías está la objetivación del riesgo. Usted objetiva el riesgo que implica no vacunarse cuando tiene la información que le permite tomar esa decisión.

R.A.: Cuando sabe eso qué significa y el daño que puede generar también a su vecino.

Muchas veces se ha trivializado la discusión: que los pobres son indolentes porque van a San Victorino y no se ponen tapabocas. Pero es un problema de objetivación del riesgo, de tener toda la información para poder moldear sus preferencias y sus decisiones, sin contar la presión por salir por cuestiones de supervivencia.

Estas barreras no son solamente de mensajes de a dónde ir y a qué horas, que son muy importantes, sino información para moldear preferencias, sopesar riesgos y tomar las decisiones.

Esa segunda barrera exige unas campañas de comunicación y pedagógicas diferenciales en el tono, énfasis, el contenido y los canales que se utilizan.

R.A.: La tercera barrera es el uso del tiempo, las diferencias de cómo lo puede usar la población pobre y vulnerable frente a la de clase media o los ricos. Ahí juegan las distancias e inequidades espaciales de accesibilidad a centros de salud.

Un ejemplo de aprendizajes del pasado: cuando se hizo el primer escalamiento de Familias en Acción en 2006 para llevar la cobertura a más de 2 millones de hogares, la estrategia por mandato del Presidente era llevarlo a todos los municipios.

Pero como las mesas y los kioscos se ponían en general en las cabeceras -algo entendible porque no había la conectividad que tenemos ahora y se tenía que desplegar una infraestructura para la inscripción - se pudo focalizar población pobre de todos los municipios pero la cobertura en las zonas rurales quedó muy baja.

Después, cuando me tocó trabajar el rediseño de Familias en Acción. Fuimos a zonas rurales de municipios del Chocó y no sabían qué era Familias en Acción, en 2010 y cuando llevaba años llegando a millones de colombianos y saliendo en todos lados. Decían que eso era un programa para víctimas, que no era para ellos, no entendían bien qué era ni cómo acceder a él.

Entonces el reto del rediseño de Familias en 2013 fue crear tipologías de operativos que nos permitieron llegar a las zonas rurales dispersas. El objetivo era ruralizar lo más que se pudiera el programa con todos los aprendizajes de más de 10 años de experiencia que se tenía en ese entonces.

Entonces en la vacunación, si usted llama a un pobre o vulnerable y le hace un agendamiento que le parte la mañana, eso le puede significar un día sin comer, porque no puede trabajar ese día. Ese es una limitante al agendamiento por el uso del tiempo.

Otro tema son las distancias, que deben ser tenidas en cuenta y se deben superar con la localización de los puestos de vacunación o apoyo en el transporte de las personas.

Leyendo el borrador del decreto encontré que el Ministerio de Salud tomó una decisión que creo que es correcta, y es vacunar a través de las EPS y las IPS.

Pero en el momento en que usted decide utilizar la red de prestadores y aseguradores, algo que es correcto porque no hacerlo sería desaprovechar la capilaridad en el territorio que logran estos actores, usted también se casa con las desigualdades espaciales que tiene esa red.

No quiero que esto se confunda, y voy a ser enfático: Sí hay que usar la red de prestadores y aseguradores al máximo, pero se tiene que complementar la operación para balancear esa desigualdad.

R.A.: Exacto, y unas limitaciones que se reflejan en desigualdades de acceso.

Por ejemplo, el monitoreo de Juanita Goebertus de las UCI en los municipios Pdet muestra que el 95% de estos municipios no tiene una sola cama.

Entonces vamos a tener dos tipos de desigualdades aquí. Una que puede llamarse geográfica o regional: la distribución de la red de puestos de salud y de prestadores de salud es desigual en el territorio nacional.

La otra, que me parece muy preocupante también, es la intraurbana. En Bogotá, por ejemplo, la oferta de servicios de salud se fue localizando sobre el eje de la séptima y en la parte nororiental de la ciudad.

Si a esto le sumamos el uso del tiempo, encontramos barreras de desplazamiento y de cumplimiento de las citas. Los operativos deben tener en cuenta esto. Tienen que analizar a fondo estas desigualdades espaciales para complementarlas.

R.A.: Sí, exacto.

En el DPS, con Familias en Acción en 2013, diseñamos cuatro modelos operativos distintos, dependiendo de la capacidad de conectividad y de las distancias que tenían que recorrer quienes estaban operando eso.

Teníamos uno para grandes ciudades que trabajaba en línea, otro en colegios y equipamientos medianos en cabeceras municipales, uno en zonas rurales y uno super guerrero para los operadores que no tenían energía que iban por trochas y ríos con cajas de papel a hacer las inscripciones. No digo que esto sea igual a las vacunas, pero sí la necesidad de pensar operativos claramente diferenciados por distancias , complejidad geográfica, entre otras variables.

Ahí hay lecciones aprendidas que hay que coger.

R.A.: Sí. Es de las más importantes: es la brecha digital, a nivel individual por edad, a nivel de hogares por situación de pobreza y vulnerabilidad, y en la escala geográfica por la conectividad.

Como hay que evitar aglomeraciones, toca agendar las citas de forma remota y para eso se tienen que utilizar canales de tecnología, por lo que la brecha va a estar ahí.

Cuando hicimos Bogotá Solidaria un grupo se quedó de último, a pesar de que la ciudad tiene hoy la cobertura de transferencias monetarias más grande en Colombia: los hogares pobres extremos conformados únicamente por adultos mayores, los más importantes para la vacunación por cierto, fueron el último grupo en entrar a Bogotá Solidaria.

Fueron muy difíciles de encontrar porque los datos eran de muy mala calidad, no tenían celular, cuando tienen se les pierde la tarjeta, son celulares prepago que dejan apagados en un cajón, y cuando contestan no pueden desplazarse porque son adultos mayores que tienen a veces problemas de movilidad (y además tenían prohibido salir en la cuarentena).

Bogotá Solidaria tuvo un despliegue operativo para buscarlos, actualizar los datos y resolver esa brecha digital. Algo así tocará hacer.

Aclaro, no estoy diciendo que no se deban utilizar tecnologías digitales, sino que hay que parametrizarlas de acuerdo a las barreras que se van encontrando y reforzarlas con operaciones presenciales.

Para Familias en Acción, el DPS ha aprendido muchísimo y generalmente usan tecnologías que pueda utilizar hasta el celular más básico posible. Se deben tener en cuenta todas esas contingencias desde el mismo diseño tecnológico.

Resumo, entonces, serían cuatro barreras: invisibilidad estadística, asimetría de la información, uso del tiempo y distancia en inequidades espaciales (en una sola), y la brecha digital.

Por eso, el Ministerio necesita un equipo multidisciplinario que combine habilidades, porque esto no es únicamente un tema clínico y epidemiológico del que no tengo comentarios y sobre el cual tengo mucha confianza en el equipo del Ministerio.

Va a enfrentar como nadie ha enfrentado en Colombia la desigualdad en un operativo en el corto plazo. Por eso he hecho mis alertas. También porque como país tenemos la experiencia para hacerlo bien.

R.A.: De acuerdo, sobre todo por lo masivo y lo concentrado en el tiempo, y el tipo de población a la que se le está llegando.

Yo aprendí una cosa que me marcó, con el DPS: cuando convocábamos mamás o papás para Familias en Acción los llamábamos para ponerles una cita en un rango más o menos de dos horas y ellos se volcaban en el estadio, llegaban con carpas a dormir tres días antes así estuvieran agendados.

Las mamás, los papás, se van al estadio con todo el entusiasmo del mundo.

Pero cuando fuimos a hacer Jóvenes en Acción nos dimos cuenta que pasaba lo contrario. No llegaban, había que convencerlos. Nos tocó montar carpas y hacer conciertos de reggaeton y hacer operativos en rock al parque para atraerlos.

Eso muestra que con grupos etarios muy diversos las operaciones son muy diferentes.

Por eso ya hay una cantidad de aprendizajes sobre el comportamiento de la gente, sobre cómo son las decisiones al interior del hogar, y la vacunación para el covid no deja tiempo de tener curva de aprendizaje sino de sumar aquellos que ya han tenido experiencia en eso.

R.A.: Si no empezamos ya, esos retos inexorables se convertirán en demoras y resultados inequitativos.

Es decir, la invisibilidad estadística no va a cambiar sin un esfuerzo para superarla, no se van a hacer observables las desigualdades de los centros de salud o los problemas de calidad de las bases de datos de las EPS.

Entonces creo que toca empezar ya. Desconozco si el Ministerio ya empezó a trabajar en estos temas de barreras y desigualdades en el operativo, pero hay que hacerlo y rápido.

En Bogotá Solidaria vivimos una curva de aprendizaje muy dura mejorando bases de datos para entregar transferencias monetarias.

Hoy es muy importante el dato del número del celular de las personas. Entre abril y julio mucha gente del DNP y del Distrito trabajamos casi 20 horas diarias buscando celulares, un objetivo que hay que perseguir por encima de cualquier cosa en esta operación.

Esa curva de aprendizaje la vivimos y pudimos resolverla relativamente rápido tanto en la Nación como en Bogotá el año pasado, entonces no deberíamos repetirla.

R.A.: Cruces. Con los operadores, con bases de datos del sector público de todos los niveles de gobierno que puedan tener actualizado el celular; para nosotros fue maravilloso el de la matrícula educativa por ejemplo.

También cruzamos con bases de datos de organizaciones de recicladores, organizaciones sociales que hicieron sus propios listados porque querían ser priorizadas para el ingreso monetario. No podían ser aceptados así como así porque no tenía ninguna verificación de pobreza y vulnerabilidad, pero luego nos dimos cuenta que eran una fuente riquísima para actualizar los celulares.

La Secretaría de Cultura hizo un listado de artistas de calle, los actualizaron, celulares de artistas de calle que no aparecían ni siquiera con celulares en las bases de datos originales.

Ese aprendizaje no debería perderse; no deberíamos estar otra vez en el proceso de vacunación con grupos pobres y vulnerables y hogares de adultos mayores rezagados porque no hay celular y no los podemos agendar. Eso no debería pasar.

En el momento cero de la vacuna ya debería estar previsto el mecanismo para actualizar los celulares, así la responsabilidad sea de la EPS o de la IPS, porque no podemos partir del supuesto que las EPS tiene todos los celulares actualizados.

Quizás de los beneficiarios que tienden a utilizar bastante el sistema de salud, y los que menos lo utilizan son los pobres y vulnerables.

Entonces ahí es donde creo que se puede avanzar aprovechando estos aprendizajes y con un dispositivo bien diseñado. En el Ministerio no veo sino determinación y compromiso, siento un gran respeto por el equipo que está detrás de esto, pero el escrutinio lo van a dar los resultados.