Lo que queda en veremos del Plan nacional de vacunación

El Plan nacional de vacunación, un documento de 69 páginas que sacó el Gobierno en plenas vacaciones, es la hoja de ruta para tomar la medida más importante que puede sacarnos de la crisis por el covid.

Aunque explica cómo definió qué vacunas comprar, reitera los criterios que determinan quién las recibirá primero (con fases y etapas ya conocidas), y presenta la logística general para aplicarlas y luego vigilar sus efectos, quedan preguntas sustanciales.

Y eso cuando otros países de la región, como México, Chile o Argentina ya arrancaron a poner las inyecciones y acá nada que empieza; y cuando en la gran mayoría de países el arranque lento de la implementación de sus propios planes muestra el tamaño del reto que viene.

Esto es lo que queda claro y lo que no en la versión actual del Plan (que dice en su introducción que es “un documento vivo, es decir, en constante evolución y cambio.”):

Se sabe cómo se decidió cuántas vacunas comprar, pero no a cuánto ni cuándo llegan

Para la compra, el Gobierno usó el modelo que lideró el Nobel de economía Michael Kremer, llamado compromiso de mercado anticipado (AMC por sus siglas en inglés), que busca calcular el retorno de la inversión de comprar una vacuna en desarrollo. 

Según ese modelo, Colombia debería comprar por lo menos seis vacunas diferentes, pues eso “asegura que se puedan recibir efectivamente un número suficiente de dosis”, dice el documento. 

Actualmente, Colombia ha negociado vacunas para 29 millones de personas, con acuerdos directos con Pfizer (5 millones), Oxford/Astrazeneca (5 millones) y Janssen (9 millones), más el derecho que adquirió mediante el mecanismo multilateral Covax (10 millones). 

Aunque el ministro de Salud, Fernando Ruiz, dijo en diciembre, “En febrero vamos a tener el primer grupo de vacunas que va a ser el de Pfizer y que son 1.7 millones de biológicos (vacunas)”, el Plan no trae la fecha de llegada de ningúna ni las de vacunación.

Tampoco aclara cuánto cuesta el esquema de vacunación ni las características de los contratos con las farmacéuticas, que han sido preguntas constantes de los observadores; ayer el Ministerio contestó que quien las compró fue la Ungrd, sin revelar los montos ni condiciones.

Para Claudia Vaca, del Centro de Pensamiento en Medicamentos, en parte el Plan no tiene esos datos porque el Gobierno “no lo sabe aún y no ha logrado concretar”. Es decir, todavía no habría fechas exactas.

Vaca explica que eso se debe a que los países con mayor capacidad logística y económica han acaparado el mercado anticipado de las vacunas, y por eso concretar las compras “no solo depende del Ministerio”.

Por eso, su preocupación no es tanto que no estén los datos como que el Plan no trae alternativas: “No hay un plan B. Tampoco hay una estrategia de negociación en caso de que nos incumplan”.  

Están claras las fases y etapas, pero no hay fechas ni criterios concretos

Como ya había contado el presidente Iván Duque en su programa de Prevención y Acción el 18 de diciembre, el plan tiene dos fases divididas en cinco etapas, sin un cronograma establecido para ellas.

Su objetivo es vacunar al 70 por ciento de la población, la cifra que estima aseguraría que termine el avance del virus con la llamada “inmunidad de rebaño”. 

Eso corresponde a 35.734.649 personas de la población de 51.049.498 que estima el Dane; y como MinSalud calcula que al menos 1.5 millones ya han tenido covid, busca vacunar a 34.234.649 más. 

Pero no todas a la vez, sino que se organizarán para primero reducir en la mayor medida posible la mortalidad y los casos graves en una primera fase para vacunar a 11.035.970 personas.

Las etapas 1 y 2, que espera hacer casi simultáneas, deben proteger a todo el personal de salud (1.217.971 personas según el Registro único nacional de talento humano en salud Rethus) y todos los mayores de 60 años (7.644.171 personas según la Base de Datos Única de Afiliados del Sistema de Salud).

Luego, en una tercera etapa, vacunará a las personas entre 16 y 59 años con enfermedades que incrementan el riesgo cuando hay covid -como diabetes, depresión, tuberculosis, cáncer o asma-. Explica que, según los datos del sistema de salud de la Cuenta de Alto Costo, son en total 5.334.343 personas, pero varios cientos de miles ya están incluidos como personal de salud.

Esas cuentas para la primera fase, sin embargo, están incompletas: el plan deja claro que no se sabe cuántas sufren de obesidad, otra comorbilidad relevante, y que en la primera fase también entran los profesores, pero no dice cuántos son. 

En todo caso, superada esa fase que reduciría la mortalidad y los casos más graves, vendría la segunda que busca reducir y luego parar el contagio.  

Comienza con la etapa 4, en la que se vacunará a la gente que cuida a la gente (cuidadores de adultos mayores en asilos, madres comunitarias y cuidadores de personas con discapacidad); quienes viven en hacinamiento como presos, guardias del Inpec, policías, militares y habitantes de calle; y los trabajos que tengan mayor riesgo de contagio.

De nuevo, el Plan deja abierto un punto, y es cuáles son esos trabajos: “la tabla de las ocupaciones que incrementan el riesgo de transmisión será actualizada de acuerdo con las condiciones específicas para Colombia”, dice textualmente.

Para terminar, la etapa 5 “y de acuerdo con la disponibilidad”, se vacunará al de personas mayores de 16 años y que no sean madres gestantes (las vacunas no se han ensayado en menores ni en embarazadas).

El Plan no presenta ninguna fecha.

Tampoco aclara cómo se hará la micropriorización; es decir, la definición de qué personas se vacunarán primero dentro de cada grupo. No dice, por ejemplo, si habrá criterios geográficos para vacunar primero en barrios de mayor hacinamiento o en poblaciones en las que haya habido brotes que los hagan estar cerca de la inmunidad de rebaño.

Solo dice, en una nota al pie, “Aquellos territorios que terminen la etapa 1 antes podrán avanzar a la siguiente etapa siempre y cuando exista disponibilidad de biológicos y de acuerdo con el Plan Operativo de Vacunación contra COVID-19 establecido por el Ministerio“.

Además, aunque Diego Molano, director administrativo de la Presidencia, dijo que los privados también podrían distribuir la vacuna, el Plan no lo contempla. Con eso, a pesar de que es difícil que puedan comprarlas en un mercado internacional saturado por los Estados, deja dudas de si existe el riesgo de que algunos se salten la fila.

Según John Mario González, inmunólogo y profesor de la Universidad de los Andes, esta posibilidad sí se debe contemplar porque puede llevarnos más rápido a la inmunidad de rebaño, “siempre y cuando se respeten los criterios epidemiológicos y éticos”. 

Tampoco menciona la posibilidad de que alcaldías y gobernaciones (o asociaciones de municipios, por ejemplo) compren directamente la vacuna para justamente lograr esa mayor velocidad.

Siguen grandes dudas en el transporte de la vacuna de Pfizer

Almacenar, distribuir, administrar y controlar decenas de millones de dosis es un reto enorme, pero Colombia arranca con la experiencia del Plan Anual de Inmunización (PAI) con el que el país pone ocho millones de vacunas todos los años, especialmente en menores.

Por eso, el Plan dice que para la mayoría de vacunas, que se conservan si están guardadas entre 2 y 8 °C, “se empleará la misma logística de recepción y distribución que se ha implementado para las vacunas de esquema nacional durante los últimos 15 años.“

El lío es que la vacuna de Pfizer, la primera que anunció Duque y la única que hasta ahora tiene el visto bueno del Invima para usarse en Colombia, requiere una cadena de frío de -70 °C, y por eso compró ultracongeladores para Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena, Medellín y Pereira.

Por eso, parte de esas dosis se enviarán allí para que sirvan de centros de acopio regionales, y de allí se envíen a los municipios en los que se inyectarán a las personas (duran cinco días a temperatura de nevera).

Las otras dosis irán directamente a los municipios, en cajas especiales de ultracongelación para que las vayan usando las clínicas y hospitales que vacunarán.  

A pesar de ese nivel de detalle, el Plan no aclara cómo llegarán esas dosis a sitios aislados.

En comunicación con MinSalud, la Procuraduría General de la Nación le pide que tenga en cuenta doce observaciones al Plan, incluyendo definir qué entidad vigilará y garantizará “la integridad de las vacunas” durante el transporte y si los 25 departamentos sin ultracongeladores ya definieron sus microprioizaciones y cómo recibir las vacunas directamente de Pfizer.

Como con las pruebas y el rastreo, la vacunación dependerá de las EPS

Para Claudia Vargas, directora de la Fundación Ifarma, un centro de investigación en medicamentos, es preocupante que en el Plan las EPS tienen un rol central, y llegan con críticas por su papel en las pruebas y el rastreo del coronavirus. 

Como contamos en esta historia, su articulación con las secretarías de salud ha sido difícil y solo en octubre de 2020, cinco meses después de que se lanzó el programa de seguimiento epidemiológico Prass como estrategia clave del Gobierno frente al covid, se aclararon sus funciones sobre pruebas y rastreo.

El miedo de Vargas y otros expertos es que pase algo similar con las vacunas.

Eso porque las secretarías y las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (Eapb, que son las EPS más entidades similares como las asociaciones mutuales de salud o las empresas solidarias de salud) serán quienes definan quién se debe vacunar y dónde (las Eapb para las personas afiliadas el sistema, y las secretarías para los que no lo están).

En concreto, deben tomar la información de bases de datos alimentadas por el Ministerio y todo el sistema para asignar una institución prestadora de salud (IPS, que son las clínicas y hospitales) a cada una, de tal forma que sea cerca a su hogar y siempre y cuando esa IPS sea parte de las que el Ministerio encuentra que tiene capacidades de vacunación y servicio de urgencias. 

El problema con el acceso y el cruce a la información, como nos contó Claudia Vaca, es que “No todas las EPS tienen la misma capacidad de identificación de usuarios”. Por lo que podría existir una desventaja para algunas personas. 

Al tiempo, las Eapb y secretarías deben dar a las IPS las bases de datos de las personas, para que éstas busquen a la gente y agenden las citas, y luego pongan las vacunas.

Las IPS deben informar a las Eapb y las secretarías esas citas, ellos deben meter esos datos en la nueva plataforma web “Mi vacuna covid 19”. y allí las personas podrán encontrar a qué fase y etapa pertenecen, y cuándo y dónde será su vacuna. 

Además, pueden postularse para ser vacunadas si creen que deben ser priorizadas, y las Eapb deben verificar ese dato. 

Lo central de todo esto es que las EPS deben organizar el proceso para que la gente vaya a vacunarse, incluso cuando no son ellas quienes pongan las vacunas. Si, por ejemplo, se demoran en cargar la información al sistema, pueden empezar trancones logísticos. 

Dudas en la vigilancia y la comunicación, clave por antivacunas y las dos dosis

Para que el Plan funcione, no solo tiene que aplicarse bien sino que la gente debe ir a ponerse las vacunas. Eso, que suena sencillo en un país que vacuna a millones de niños todos los años, no lo parece tanto: según la más reciente encuesta Pulso Social del Dane, el 41.4 por ciento de los encuestados considera no vacunarse.

Si eso llegara a pasar, no habría inmunidad de rebaño por la vacuna, y la crisis sería peor.

Lo grave para eso es que el Plan no contempla una estrategia de comunicaciones definida; de hecho, dice “La estrategia de comunicación, información y movilización social se presentará próximamente”.

Esa demora ocurre justo cuando el Gobierno ha sido poco transparente con la negociación de las vacunas, lo que no ayuda a crear confianza.

Confianza que también crea la vigilancia del funcionamiento de las vacunas (farmacovigilancia), que además es clave porque éstas las está aprobando el Invima para uso de emergencia, con menos datos de eficacia y seguridad de los usuales. 

El Plan dice que esa vigilancia será la usual para las vacunas, con el Instituto Nacional de Salud y el Invima como encargados de los eventos supuestamente atribuidos a ellas (Esavi) y del reporte de incidentes al Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

Sin embargo, en estas vacunas funcionará también un Consejo de evaluación de las reacciones adversas a la vacuna contra covid, con ellas dos y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (Iets), para “evaluar la existencia o inexistencia de un nexo causal entre el evento adverso sufrido por un habitante del territorio nacional y la aplicación de la vacuna contra COVID-19 por parte del Estado.”

Sobre esto, quedan algunos vacíos de cuál será la hoja de ruta para notificar eventos o síntomas, cuál será el sistema de información y quiénes harán los reportes de estos datos. 

Un proceso que será fundamental para seguir recopilando evidencia que permita dar respuesta a preguntas de investigación que aún siguen pendientes como el comportamiento de las vacunas en ciertos grupos de personas, efectos adversos raros o si funcionarán ante nuevas variantes del virus.