La vacuna del covid en Colombia: exigir las evidencias no es capricho

Dec 04, 2020

Lucy Gabriela Delgado Murcia

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Las ciencias básicas biomédicas, la inmunología y la biotecnología, pueden ser claves en la comprensión de aspectos críticos para negociar la compra y definir la aplicación de las vacunas anti covid.

El pasado 1 de diciembre en la cadena radial Caracol, se entrevistó a la doctora Ángela Caro, presidente de la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia, quien respondió a las inquietudes que surgieron a raíz del comunicado dirigido a los entes gubernamentales, en donde se mostraba, entre otros, como inconveniente, la decisión de eximir de responsabilidades a las farmacéuticas que comercializarán las anheladas vacunas para controlar el covid.

La periodista Vanessa de la Torre comentó al final de la entrevista que, a su parecer, la postura académica de la doctora Caro era interesante, pero que como decían en su tierra, lucía como “gadejo (ganas de joder)”; interpretándose de esta manera, como un obstáculo para la pronta aplicación en nuestro país, de las vacunas anti covid. Superando la indignación que produce un comentario que parece despreciar los argumentos científicos (cuando van en contra de lo que se cree debería pasar), me permito plantear a continuación algunas preguntas, con respuestas y explicaciones técnicas que, en línea con el comunicado de la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia, llevan además a pedir paciencia y prudencia, en el marco de las decisiones que conducen a la compra y posterior aplicación, de las citadas vacunas:

1. ¿Por qué el tiempo del desarrollo de una vacuna es importante?

Porque los efectos adversos de largo plazo, así como la duración de la potencial respuesta protectora, se pueden valorar en su plena dimensión, con el paso del tiempo. Sólo con los estudios de largo plazo se pueden establecer, por ejemplo, cuánto tiempo dura la respuesta generada, cuántas dosis de una vacuna son requeridas, cómo se deben aplicar (vía intradérmica, intramuscular, endovenosa, inhalada u oral) y con qué periodicidad (cada mes, cada tres meses, una sola dosis).

El desarrollo de medicamentos, incluidas las vacunas, puede tardar en promedio, cerca de 10 años. La denominada fase IV o post-comercialización, constituye el verdadero desafío en ambientes reales (no tan controlados como el de las fases previas) por lo que el Estado y las empresas farmacéuticas responsables, monitorean –bajo protocolos de farmacovigilancia- los efectos no deseados, generando las alertas del caso -cuando corresponda- y compensando (también indemnizando) a quienes sufren graves consecuencias, derivadas del uso de dichos medicamentos.

En covid, uno de los significativos avances en el desarrollo de vacunas, se asocia con la dramática reducción de los tiempos de las fases de desarrollo, presionada por las consecuencias que, a todo nivel, ha traído la pandemia. Las fases, preclínica, I, II y III que tardan mínimo 8 años en condiciones normales, se hicieron en 10 meses, esperando que, con rigor, las fases de aprobación y post-comercialización provean toda la información necesaria para ir “perfeccionando” las distintas formulaciones, que hoy se anuncian con esperanza. 10 años versus 10 meses, despiertan legítimas inquietudes.

2. ¿Por qué las vacunas anunciadas frente al covid deben provocar una prudente esperanza?

Porque, aunque distintas tecnologías para producir medicamentos son a la fecha bien conocidas, cuando de biotecnológicos (vacunas) se trata, del proceso depende el producto (tanto su función, como sus efectos no deseados) y aún hay muchas preguntas sin responder. Las tan referenciadas vacunas anti covid desarrolladas por Pfizer y Modera, son formulaciones (proceso y contenido) novedosas que se emplearán por primera vez en la historia de la humanidad, como estrategia de inmunización.

No están conformadas por el virus atenuado (al que se le han quitado factores de virulencia), ni corresponden al patógeno inactivado (muerto), tampoco son partes del virus aisladas o sintetizadas, son un ácido ribonucleico mensajero (RNAm) que llevará la información necesaria, para que sean las propias células del individuo que se vacuna, las que produzcan y liberen la proteína del virus al sistema inmune, del que se espera despierte la respuesta adecuada, que protegería al vacunado ante un encuentro con el patógeno. En términos más sencillos, lo que se inyecta no es el principio activo, sino un profármaco (precursor del activo) que induciría la producción del inmunógeno (vacuna).

Con la falta de evidencia reportada, las respuestas a preguntas e incertidumbres derivadas de esta innovación, deberían ser parte obligada de: (i) las negociaciones para la compra, (ii) de los diseños de los planes de inmunización y (iii) del seguimiento post-comercialización, de la eficacia y de la seguridad de cada formulación. Si son las células del propio individuo vacunado las que producen la proteína antigénica ¿todos los individuos tendrían la capacidad de generar la misma concentración de dicha proteína para despertar la respuesta inmune deseada? Esta pregunta tiene particular relevancia, toda vez que no hay evidencia que indique si factores como la edad, la inmunogenética, la alimentación, entre otros, resultaron o no críticos, en la producción estándar del activo, en los individuos vacunados en las fases clínicas de desarrollo del producto.

3. ¿Por qué no basta con priorizar, según el riesgo, los grupos que se vacunarán?

Porque la respuesta inmune depende de factores como la previa exposición al virus, entre otros. Bajo la premisa del costo/beneficio, se justificaría la inclusión del personal sanitario de primera línea, como grupo prioritario a recibir la vacuna, cualquiera que sea su formulación (con los mínimos exigibles de calidad y con evidencia clara de eficacia y seguridad). En covid se ha demostrado que la carga viral es crítica en el espectro de la enfermedad y que quienes resultan sintomáticos, tienen mayor capacidad infecciosa.

Las exposiciones repetidas a altas cargas microbianas parecen no inducir una respuesta inmune efectiva. Por el contrario, se han relacionado con una mayor susceptibilidad, con tendencia a la enfermedad sintomática, incluso hasta la muerte. En paralelo, considerando la evidencia de los hallazgos de la prueba analítica diagnóstica para covid (RT-PCR), se plantea que, los individuos asintomáticos cursan con bajas cargas virales, lo que parece ser factor determinante para que el sistema inmune responda eficientemente y depure el virus, de manera natural.

El riesgo a exposiciones repetidas con cargas virales altas (pacientes sintomáticos que acuden a clínicas y hospitales) justifica que el personal sanitario deba ser vacunado, aun con las incertidumbres razonables relacionadas con los prototipos vacunales, que se anuncian disponibles. Pero, si hay individuos con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 previa, demostrada (con o sin enfermedad) ¿deben recibir las vacunas anunciadas? ¿Alguna en particular?

Si han cursado asintomáticos, quizá no requieran ser vacunados, aunque habría que comprobar previamente, si se generó memoria inmunológica, asociada con esa aparente resistencia natural a la infección (al menos analizando la presencia de anticuerpos contra la proteína de la espícula del virus). Si han cursado con síntomas, hay consideraciones técnicas y éticas sin resolver, que no permiten dar una respuesta clara. Si gran parte de las vacunas que anuncian efectividades tan promisorias reducen la severidad de la enfermedad (no la evitan) quizá valga la pena diseñar unos criterios de inclusión más finos.

Lo anterior considerando, además, que no hay reportes del papel del boosting (refuerzo) ni de la bajo regulación de la respuesta inmune a la infección natural, como consecuencia de la vacunación. Sin contar con las variantes génicas (mutantes) del virus que pueden inducir respuestas inmunes distintas (sinérgicas) o similares (antagónicas) que puedan afectar el desempeño de la vacuna. Otro factor crítico a nivel de la priorización es la edad, referente a lo cual es oportuno indicar que hay etapas de la vida en las cuales, el sistema inmune tendría un mejor desempeño, defendiéndonos del ataque de antígenos extraños (microorganismos y otros).

Se ha documentado una inmunosupresión fisiológica en edades extremas de la vida: antes de los 5 años (por la maduración de órganos linfoides y otros componentes del sistema inmune) y en la tercera edad (por la inmunosenescencia, o deterioro natural, gradual, de las funciones y capacidad de respuesta inmune, asociado con la edad). Las vacunas deben analizarse en los distintos grupos poblacionales y por lo general, se excluyen los grupos en donde el sistema inmune no respondería apropiadamente.

Por ende, si dentro de los grupos priorizados están los mayores de 60 años (mayor impacto por covid) ¿qué se sabe de la respuesta inmune inducida por las vacunas anti covid en este grupo de individuos? De no lograrse una respuesta efectiva en ese grupo ¿se descartaría la vacuna para toda la población o se buscaría la aplicación de las vacunas, acorde con la eficacia demostrada en cada segmento poblacional? Debemos exigir esos datos mínimos por parte de productores y distribuidores, de manera que la toma de decisiones esté lo más documentada posible. No sería adecuado pagar para ver la evidencia, sino valorar la evidencia antes de negociar.

4. ¿Por qué debemos pedir información suficiente, antes de decidir qué vacuna aplicar?

Porque de los efectos adversos crónicos tampoco se cuenta con la debida información. Una vacuna es más que el principio activo (antígeno). Los auxiliares de formulación, los excipientes, los conservantes –si tiene- los adyuvantes, cada uno y en conjunto, juegan papeles críticos que definen el desempeño de una vacuna a corto, pero también a largo plazo. Respecto a las vacunas basadas en RNAm (tan inestable que requiere para su conservación, temperaturas de congelación, por debajo de – 80oC) la cubierta que hace parte de la formulación y que protege al activo, debe estar constituida por materiales lo suficientemente inocuos.

Para confirmar la inocuidad de los otros componentes de una vacuna, en especial de los adyuvantes y de las nano-envolturas, se ha sugerido que se deben incluir pruebas hepáticas exhaustivas, para descartar posible acumulación de las cubiertas que contienen el RNAm. Los empaques que recubren el ingrediente farmacéutico activo deberían cumplir con su función y ser eliminados, pero no se sabe si efectivamente son expulsados del organismo, o si se depositan o se acumulan en algún órgano o tejido, en cuyo caso es fundamental establecer, el riesgo o las consecuencias de dichos procesos.

Siguiendo con los sistemas de entrega, vacunas como la de Astrazeneca o la producida por el Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology, que emplean otros virus no patógenos para presentar al sistema inmune las proteínas antigénicas del SARS-CoV-2, e inducir protección, han mostrado afectación en su desempeño, por despertar una respuesta inmune contra el virus vector, lo que bloquea la entrega del activo de manera eficiente. Esta, podría ser la explicación a una mejor respuesta reportada para este prototipo, usando la mitad de la dosis (a mayor dosis, mayor capacidad de neutralizar el sistema de entrega, por cuenta de una respuesta inmune no esperada, que afecta la eficacia).

5. ¿Por qué los aspectos logísticos de transporte, almacenamiento y distribución son tan críticos?

Porque la integridad de los antígenos (de las proteínas del virus, del RNAm), depende, entre otros, de la temperatura. La capacidad de contar con estructuras estables en un rango amplio de temperatura es un reto tecnológico en el desarrollo de vacunas. Entre menos estable sea la formulación, menor temperatura es requerida, para su conservación. Si el antígeno se degrada, el sistema inmune no lo podría detectar y, por ende, no se induciría la respuesta protectora.

En consecuencia, no basta con negociar vacunas; también, se requiere garantizar la conservación del medicamento desde la salida del laboratorio que lo fabrica, hasta la aplicación en el individuo que se requiere inmunizar. El transporte aéreo, usando hielo seco o nitrógeno líquido, equivale o es superior al costo de la propia formulación. El valor de la vacuna se incrementa entre más complejas sean las condiciones de transporte, almacenamiento y distribución.

La puesta a punto de las condiciones habilitantes de infraestructura y logísticas para los planes de inmunización, demandan inversiones adicionales que impactarían negativamente, el acceso a este tipo de formulaciones, en regiones y países de bajos ingresos. Por lo anterior, se deben diseñar estrategias de vacunación acordes con las condiciones de acceso, combinando quizá, protocolos con distintas vacunas (obtenidas con variadas tecnologías) y buscando la implementación de la producción local de algunas de estas.

Cuando se logró en Colombia la regulación para los productos biotecnológicos, sugerimos la entrega de registros sanitarios condicionados a la respuesta exhibida en la fase de post-comercialización; aunque no se consideró la propuesta en los marcos regulatorios para estos productos, hoy cobra sentido, vigilar con detalle y cautela estas vacunas, considerando que su eficacia y seguridad no sólo dependen de la calidad del producto. Las respuestas deseadas y adversas dependen también de las características inmunogenotípicas particulares, de quienes recibirán las vacunas. No es tan simple, pero seguro el conocimiento permitiría mejores negociaciones.

Si, por la desfinanciación histórica de la ciencia en nuestro país, nos vemos condenados en el inmediato plazo a comprar lo que otros- que saben del valor del conocimiento- producen, es deseable concentrar los esfuerzos en:

Exigir la mayor evidencia posible (validada por pares), a quienes producen y distribuyen las vacunas anti covid.
Diseñar los mejores protocolos de inmunización, definiendo claros y particulares, criterios de inclusión.
Conformar una Red de Expertos para monitorear eficacia (inmunogenicidad protectiva) y seguridad, para las vacunas anti covid, que se apliquen en Colombia.
Reactivar la producción local de productos biotecnológicos, con énfasis en covid (vacunas y terapias).
Gestionar estrategias (fondo) Estado-Empresa para la compensación, en caso de efectos adversos severos, según el tipo de vacuna (tecnología usada).

Finalmente, un reto de académicos y de autoridades gubernamentales, es comunicar asertivamente las ventajas y las desventajas de las vacunas anti covid, definiendo con máxima rigurosidad las poblaciones, grupos e individuos que deban ser inmunizados y seguidos, en esta etapa del desarrollo, que podría considerarse como una fase III extendida.

En esas comunicaciones debe dejarse claro que las vacunas son uno de los hitos de la historia de la humanidad, gracias a las cuales las condiciones y expectativas de vida han mejorado y que por ser estrategias de control ex ante, son sin duda una eficaz herramienta de la salud pública, en la prevención de las enfermedades infecciosas. En términos de costo efectividad, las vacunas son la gran demostración de que “siempre es mejor prevenir, que curar”.

Pero no por ello, se debe aceptar que vacunas sin suficiente evidencia sean aplicadas masivamente, transfiriendo la responsabilidad exclusivamente en quien voluntariamente –como es debido- acceda a su aplicación. Quien tiene el conocimiento, máxime si se cobra por éste, tiene una responsabilidad mayor, que aquel que no lo tiene, o que lo comprende parcialmente y que, además, confía en los anuncios mediáticos, generando esperanzas y expectativas que suponen, entre otros, retornar a las rutinas previas a la pandemia.

En resumen, no hay ninguna duda en que necesitamos las vacunas anti covid, claro que sí, sí, pero no así. Y para apoyar en las mejores decisiones, están los científicos y los académicos. No es “gadejo”.