"Nunca nos imaginamos que el tercer pico fuera a ser de esta magnitud"

Diego Rosselli Esa es una muy buena pregunta. Hay algo muy interesante (y lo que los epidemiólogos llamamos “interesante” a veces es muy cruel), y es que esta curva del aumento del número de casos y del aumento del número de fallecidos no se ha dado solamente en las ciudades en donde ha habido más manifestaciones.

La Costa, por ejemplo, que ha estado relativamente libre del paro, ha tenido una crisis de UCI y de mortalidad importante en sitios que además creíamos que tenían una seroprevalencia alta. Tampoco es algo exclusivo de Colombia. La curva del número de casos en Argentina, por ejemplo, sobre todo si ajustamos por población, es sorprendentemente similar al caso de Colombia. Hemos seguido paso a paso los últimos dos meses un crecimiento del número de muertos y allá no han tenido el revuelo social que hemos tenido nosotros acá.

En resumen, saber cuántos de los muertos o de los casos nuevos son atribuibles a las manifestaciones es especulación. No hay manera de saberlo con precisión. Es indudable, por el conocimiento que tenemos hoy de la enfermedad (que las aglomeraciones facilitan su contagio) que, a pesar de que las manifestaciones han sido en su mayoría al aire libre, seguro que han tenido algún efecto. ¿Cuánto? No me atrevería ni siquiera a lanzar un porcentaje.

D.R. Bueno, esa es una de las grandes preguntas. ¿Por qué Latinoamérica se volvió el epicentro de la pandemia y por qué nos está dando tan duro este pico (que en realidad ya es una meseta)? Uno de los grandes problemas que hemos tenido en América Latina ha sido que nuestra capacidad para detectar las variantes (para hacer lo que se llama la “genotipificación” o la vigilancia genómica) ha sido muy escasa.

En el primer año de la pandemia en Colombia, entre marzo del 2020 y marzo del 2021, Colombia hizo 600 genotipos; para la región fue relativamente bueno, pero para estándares globales es muy bajito. Eso es lo que en Londres se hace en un día, y nosotros lo hicimos en un año. Nuevamente, sin tener esa información, es especulación.

Pero, por el comportamiento clínico, por la letalidad, por el compromiso de personas más jóvenes (las UCI están llenas hoy de personas de 40, de 50 años, algo que no veíamos en picos anteriores y que, en parte también se debe a que estamos vacunando a los más viejos)... una parte de todo este cambio es, sin duda, atribuible al virus.

Además, la gente ya está cansada. Si nosotros buscáramos explicaciones de por qué ha incrementado el número de contagios, las manifestaciones tendrían algo que ver, pero nuestra informalidad de la economía también. La gente tiene que salir a trabajar, y ya se ha dado una reapertura en ese sentido. El transporte público, por ejemplo, es otra variable fundamental en la transmisión. Y agréguele la indisciplina de la gente, en parte justificada en unos casos. Yo aquí estoy en esta casa, yo puedo teletrabajar. Pero para una persona que tiene que salir, ya sea de la economía informal (un vendedor ambulante, por ejemplo) o un trabajador de una fábrica o un conductor de bus no pueden teletrabajar. Entonces la inequidad también juega un papel ahí.

D.R. La priorización aquí es como nuestro sistema de salud: en el papel funciona muy bien. La priorización, específicamente, estuvo muy bien pensada: se hizo de acuerdo con lineamientos internacionales, se hizo el esfuerzo por vacunar primero a las personas de más alto riesgo (los mayores de 80 años, los trabajadores de la salud, etc.). Pero también hubo problemas en la priorización: hubo algunas enfermedades que se quedaron por fuera, las enfermedades autoinmunes no se priorizaron adecuadamente, algunos trabajadores de la salud que trabajan independientemente (los odontólogos que trabajan de manera independiente, por dar un ejemplo) tuvieron mucho problema para vacunarse. Además, la información que tienen nuestras EPS es insuficiente: mi EPS nunca me alistó a mí, a pesar de que tengo comorbilidades (yo me terminé vacunando por otro lado). En resumen, el plan estaba bien previsto; en la práctica es donde hemos visto los problemas. Además, hubo o sigue habiendo un volumen de personas muy importante que se está negando a la vacuna.

D.R. En algunos centros me han confesado que, por ejemplo, el 50 por ciento de las personas a las que llamaban para vacunarlas y que ya están priorizadas (digamos, los mayores de 80, inicialmente) no iban a vacunarse; a veces porque no podían o porque no tenían quién los llevara o porque los hijos les estaban diciendo que no se vacunaran. Pero hemos visto inclusive hospitales en donde el 10 por ciento de las personas, profesionales de la salud, se niegan a recibir la vacuna. No son necesariamente personas “antivacunas”, pero sí hay muchas personas reacias a vacunarse.

D.R. Están detectadas, pero no se sabe bien la magnitud del problema que implican. Es más, lo que pasa es que, por ejemplo, la variante “británica”, como se llamó originalmente, fue detectada porque allá hacen un volumen de genotipificación enorme y la pudieron detectar. Aquí fácilmente podemos tener variantes que no sabemos, que no conocemos, y que pueden ser las responsables. Los estudios que más se necesitarían para poder ver la magnitud de ese problema es hacer genotipos de los casos más severos y también de los casos asintomáticos para poder ver si hay diferencias importantes entre las dos poblaciones.

Yo apostaría a que, si no es alguna de las variantes ya identificadas, puede haber otras variantes que están detrás del crecimiento del número de casos y del número de muertes. Porque es bien curioso que la letalidad (el porcentaje de la división del número de muertes sobre el número total de casos confirmados) al principio fue bastante alta, y eso se le atribuyó a que se estaban haciendo pruebas solo a las personas que estaban más graves y que era más probable que fallecieran. Pero luego se mantuvo muy constante durante mucho tiempo: en alrededor de 2,4 %. Y, sin embargo, en este último pico ya está rondando el 4 %, a pesar de que se sigue haciendo un volumen de pruebas importante y a pesar de que el beneficio de la vacuna se está viendo; se ha visto claramente en la reducción del número de fallecidos y de casos graves en la población vacunada (en mayores de 80, primero, de mayores de 70, e incluso de profesionales de la salud).

D.R. En teoría, sí. Y ese es uno de los grandes temores que tenemos. Lo que las variantes mas afectan es lo que se denomina la “inmunidad natural”. Tal vez se acuerde usted del caso de Manaos, que fue paradigmático, que luego lo vivimos aquí también, en Barranquilla y Cartagena, en donde se decía que ya el 70 % de la gente tenía anticuerpos dados por los primeros picos de la enfermedad y que, entonces, ya debía estar cercana la inmunidad de rebaño. Pero apareció la variante brasileña y mostró que la inmunidad natural adquirida por las personas que tuvieron en la primera infección no hacía nada contra la segunda y les dio covid igual o más grave.

Se ha ido confirmando que la inmunidad natural equivale a una vacuna de un 80 % de eficacia contra la infección (comparado con el 90 % y más que dan muchas vacunas). Y contra las variantes nuevas, la inmunidad que da la infección natural es mucho menor que la de las vacunas. La buena noticia es que, dentro de lo que se ha estudiado hasta ahora, la eficacia de las vacunas es igual o muy parecida para las variantes y para el virus original. Pero la posibilidad de que surjan variantes que no operen de la misma manera es una de las grandes preocupaciones.

D.R. Es temprano para saberlo, pero todo parece indicar que la tasa de mutaciones es mucho menor que la del virus de la influenza. Además, la eficacia de las vacunas contra el covid es mucho mayor que la eficacia de la vacuna contra la influenza. Pero sí parece casi unánime entre los especialistas la idea de que tanto porque la vacuna vaya perdiendo eficacia con el tiempo. como porque aparezcan nuevas variantes, vamos a requerir una nueva vacunación global dentro de dos o tres años, por lo menos. Ese es uno de los grandes logros que vale la pena resaltar acá y es que esta tecnología del ARN mensajero permite que, a medida que vayan apareciendo variantes, las vacunas salgan en semanas.

D.R. Las cuarentenas se han desacreditado en el mundo. No porque no sirvan; una cuarentena sería sumamente eficaz si se cumpliera, pero es muy difícil hacer una cuarentena que todo el mundo cumpla, y esto por razones que ya hemos dicho. Un segundo problema de las cuarentenas es que son muy inequitativas. Eso sí es clarísimo: al policía le toca salir, al conductor de bus o a los domiciliarios, etc., les toca salir. Y el efecto económico es mucho más macabro sobre los más necesitados. O sea que, por eso, volver a una cuarentena es un acto desesperado; es algo que se podría intentar, pero que ya políticamente e inclusive epidemiológicamente no tiene mucho sentido.

Hay otras cosas que sí podrían funcionar mejor. Por ejemplo, los cierres de las discotecas. Las discotecas son un entorno muy favorable para el contagio. Y aquí las abrieron también, de alguna manera, con algunas restricciones. Pero, eso sí, yo creo que ya un borrachito no se pone el tapabocas, grita, baila, canta, no cumple el aforo... En fin, es difícil controlar ese tipo de cosas. Y hay que decir también que parte del problema es que fue uno de los gremios a los que más duro le dio la pandemia: al turismo, a los bares, a las discotecas, a los restaurantes.

Pero ahí hay otro punto también que hemos ido descubriendo con el tiempo y que no estaba previsto: el impacto de la pandemia sobre la salud mental. La salud mental de los adolescentes, por ejemplo; ellos necesitan el colegio, la universidad, no solo para aprender, sino también para socializar y tener actividad física. Y es que la educación ha debido ser una prioridad más importante que las discotecas, que los bares y que los restaurantes.

El impacto sobre los jóvenes va a ser enorme. No solamente en salud mental, sino en el retraso en clases. Los niños ricos han tenido más facilidad de conectarse a internet y seguir las clases virtuales, pero hay una brecha muy grande con los estudiantes de colegios en las veredas pobres: a los niños que no tienen un computador ni un celular en la casa, ¿cómo se les puede pedir que hagan las tareas o que rindan? Eso va a tener un impacto sobre el nivel educativo que va a engrosar la brecha de la desigualdad en nuestro país.

D.R. Ha habido algunas de las enfermedades neurológicas en donde sí se ha visto. Por ejemplo, a los pacientes con Alzheimer se les acentuaron muchos problemas. El aislamiento los desorienta aún más y los deteriora aún más; la pérdida de la actividad física también empeora su enfermedad.

Pero con otras enfermedades está pasando algo similar. Por ejemplo, hicimos un estudio que reveló que se redujeron las prescripciones de medicamentos para epilepsia: los pacientes dejaron de ir a los controles para que les dieran el medicamento y dejaron de recibir las fórmulas. Y aunque no tenemos la medida del impacto de esto, seguramente también ha habido un incremento en los casos de convulsiones en los pacientes con epilepsia. Y lo mismo podríamos decir de pacientes con cáncer, diabetes, esquizofrenia o de enfermedades pulmonares que se quedaron sin una adecuada atención. Seguramente más adelante nos han de llegar las complicaciones.

D.R. ¡Qué difícil saberlo! Yo habría confiado en que ya deberíamos haber estado en un descenso. Pero eso no se ha visto. De pronto ya se está insinuando el descenso en el número de casos nuevos: llegamos a ese pico de 30 mil y ya en los últimos días hemos tenido 24, 25 mil. Pero tenemos un pico de muertos cercano a los 600. Y eso tiene lógica, porque la curva de los fallecidos siempre va un par de semanas por detrás de la curva de los casos nuevos (porque pasa un tiempo desde que diagnostican la enfermedad hasta que el paciente muere). Pero no sabemos si ya esto muestra una tendencia a descender en el número de casos y dentro de unos días empecemos a ver lo mismo con el número de fallecidos.

Al principio de la pandemia, los pronósticos fueron relativamente fáciles porque, en Colombia, el incremento del número de casos era casi que una fórmula matemática. Desde marzo hasta agosto del año pasado, el covid se comportó de una manera bellísima matemáticamente. Luego vino el descenso, que fue un poquito más rápido del que esperábamos. Y vino una meseta. Vino el segundo pico que subió muy lentamente hasta diciembre, enero, y después tuvo un bajonazo muy rápido para el que no tenemos explicaciones: la hipótesis que más suena es que fue que la gente se quedó sin plata en enero y eso llevó a menos reuniones y menos salidas a la calle. Pero nunca nos imaginamos que el tercer pico fuera a ser de esta magnitud; ya venían los planes de vacuna, ya entendíamos cómo se contagia la enfermedad, ya creíamos saber cómo se comporta la curva epidemiológica. Pero no. Este tercer pico nos sorprendió a todos.

D.R. A nivel global, yo creo que lo que más se va a beneficiar acá es el desarrollo de vacunas. Nunca se había visto un desarrollo tan rápido de una vacuna con un perfil de seguridad tan alto, muy por encima de lo que habíamos previsto: habíamos vaticinado que tendría un 70 por ciento de eficacia y que una persona sobre 100 mil se muriera como consecuencia de una reacción a la vacuna. Y tanto la eficacia como la seguridad estuvieron por encima de esa expectativa. Y eso puede ser benéfico, y ya se está viendo, porque ha habido desarrollos interesantes en la vacuna del VIH con la nueva tecnología.

Hay otros otras cosas positivas: la telemedicina, la telesalud, el telemonitoreo... Todo lo que tenga que ver con “tele” ha mejorado. Hay muchos programas de geriatría, por ejemplo, que es donde pienso yo que va a haber más beneficio, en los que a los pacientes se les hace monitoreo desde la casa. Para los ancianos, salir a ir a un hospital es una pesadilla, incluso para los que viven aquí en Bogotá; ni qué decir para los que viven en el campo. Así que se están planteando programas mixtos con un control mensual que se hace por telemedicina y una visita domiciliaria cada seis meses, por ejemplo.

Otra de las lecciones, tal vez la más importante, es que la salud y la enfermedad no son variables independientes, sino que están ligadas con muchas cosas. Para referirse a esta pandemia muchos hablaban de “sindemia”: no solamente tuvimos al virus atacando nuestros pulmones, sino que además se asoció con la diabetes y con otras comorbilidades; con las inequidades: vimos cómo una persona de estrato 1 y 2 tiene muchas más posibilidades de terminar en una UCI que alguien de estrato 5 y 6. Y eso no es azar; revela la desigualdad social como una variable fundamental en esta y en todas las enfermedades. Hemos aprendido mucho de esos determinantes sociales.

También hay cosas negativas. Dentro de los fracasos de la ciencia se cuenta que no se haya encontrado ningún medicamento que sirva para tratar el covid. Una vez que a usted le da covid, prácticamente lo que hay que hacer es darle cuidados paliativos mientras el organismo reacciona de alguna manera. Pero no se ha desarrollado ningún medicamento que sirva para esta familia de virus. Y eso es preocupante, porque para futuras pandemias eso sería un gran adelanto.

La pandemia también nos llama la atención frente a la urgencia de tener nuestra propia ciencia. México, que no cerró sus plantas de vacunas, ya está produciendo vacunas. Y aquí, que tuvimos cómo producir vacunas, nos toca esperar. Esa es una falla en nuestra inversión en ciencia; así como se habla de la seguridad alimentaria, también tenemos que invertir en nuestra seguridad en salud para el futuro.