Vacuna de la Covid-19 en Colombia: un reto logístico sin precedentes.

Dec 21, 2020

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El desafío que implica ejecutar un programa de vacunación acelerado en medio de tanta incertidumbre exige consideraciones logísticas que no se pueden obviar.

El desafío que implica ejecutar un programa de vacunación acelerado, en medio de la incertidumbre, es una prueba logística sin precedentes. Y aunque nuestro país tiene un muy buen programa ampliado de vacunación, y la noticia de la compra es muy positiva, el mundo se enfrenta a una situación inédita en tiempo y magnitud. Y Colombia no es la excepción.

El gobierno nacional anunció que había cerrado el trato de la compra de 40 millones de dosis de vacunas para el covid para 2021. Pfizer & BioNTech y AstraZeneca & Oxford aportarían, cada una, 10 millones de dosis, y 20 millones de dosis estarían pendientes por definir y que se harán a través del mecanismo Covax. Se espera iniciar vacunación entre febrero y marzo, con el mayor volumen, en el segundo semestre del 2021.

Este proceso, que iniciaría en pocos meses en nuestro país (una vez surta las aprobaciones debidas del Invima), tuvo un audaz precedente de aprobación de urgencia; el Reino Unido inició vacunación de la mano de Pfizer & BioNTech aún sin conocer públicamente resultados precisos de fase 3, un hecho inicialmente criticado por expertos como el Dr. Fauci (director del Naidi en Estados Unidos), pero que fue resultado de carrera sin precedentes. Le siguieron, Canadá, Bahrein, Estados Unidos y México, sumándose a esta extraña competencia.

Esto sin olvidar que Rusia arrancó con Sputnik V, de la que poco se habla en nuestro país y de la que tampoco han sido claros sus resultados de fase 3. Tampoco hay mucha mención a CanSino, de China, que en junio inició vacunación a personal militar y de riesgo, según reporta la revista Science.

Justo la vacuna de Pfizer, que surge como uno de los principales proveedores para Colombia para las etapas 1 y 2 de la fase I, requiere (según anuncia la compañía) una red de ultra congelación (-70 grados centígrados) y dos dosis. Ni Colombia, ni el mundo, están preparados para movilizar la cantidad anunciada de vacunas con la complejas condiciones que requiere, y que podrían estar disponibles entre febrero y marzo de 2021, según indicó el ministro Ruiz.

A la fecha, hay al menos otros 6 oferentes potenciales en decisión regulatoria y otros tantos en fase 3, que estarían próximos a solicitar aprobación de la FDA (en Estados Unidos) y al EMA (en Europa), y que, sumados, podrían entregar la -hasta hace unos meses impensada- cifra de más de 7.000 millones de dosis en 2021.

Sin embargo, los productores están encontrando problemas en sus cadenas de suministro, en materias primas muy especializadas como algunas enzimas, viales para envasado o dióxido de carbono usado para el hielo seco requerido para el transporte. De hecho, Pfizer anunció que no logrará la meta inicial de este año de 100 millones de dosis, reduciéndola a la mitad, lo que es un claro indicio de los retos globales a resolver. Pero veamos algunas de las complejidades que se avecinan en Colombia, planteadas en 4 componentes.

Adquisición

El anuncio del gobierno colombiano deja ver que están pendientes por definir 20 millones de dosis de la fase I y todas las de fase II (que espera cubrir un potencial de 22 millones de personas más). Si bien Colombia no encabeza la hambrienta lista de compradores, esta aparente desventaja se debe aprovechar configurando un portafolio óptimo de compra que combine: eficacia detallada por subgrupos, cantidad de oferta en el tiempo, condiciones de entrega y manejo, y definitivamente precio (este último en particular porque podría alcanzar mayor número de dosis y cobertura). Con seguridad, el óptimo de compra es una mezcla de diferentes proveedores que cambiará según la competida e incierta oferta en el tiempo. Si bien adelantar la compra puede parecer adecuado, la urgencia y escasez potencial, todavía especulativa, puede conllevar errores, además con una demanda decreciente.

La adecuada planificación y la debida espera en la compra tiene otra ventaja muy importante y es que, al adelantarse el proceso en otros países, se pueden completar estudios de fase 3 de varios candidatos. Teniendo información más completa y precisa, en particular referente a eficacia y prevalencia por subgrupos, se podría aumentar la efectividad de todo el proceso de vacunación, elemento clave para el control de la pandemia. Claro, además de seguridad, que continuará estudiándose. Así mismo, en el camino se podrán encontrar moléculas estables a mayor temperatura, técnicas de liofilización o completar estudios de la termo estabilidad, que faciliten el aprovisionamiento y distribución de algunas. No está mal que en otros países se continúen pruebas y, luego de unos meses, iniciemos nosotros con mejor información.

Modelos multi-objetivo de compra con sus respectivas condiciones de abastecimiento podrán dar un soporte más robusto a la decisión. La efectividad de la vacuna de Pfizer-BioNTech será menor y la pérdida más grande, en comparación por ejemplo con la de Moderna que solo requiere congelación, la de Johnson & Johnson que al parecer requiere de una dosis, o la de Sinovac (China) o AstraZeneca, que podría mantenerse a temperatura de refrigeración.

Aprovisionamiento

Una vez definido el portafolio tentativo de compra, se inicia la labor de suministro que, entre tantas labores, debe establecer rutas, muchas de las cuales no existen actualmente de manera directa y con condiciones que varían por origen y proveedor. Pfizer podría venir desde Kalamazoo (Estados Unidos) o Puurs (Bélgica); AstraZeneca desde Brasil, India, Estados Unidos o Italia y, eventualmente, desde diferentes plantas de empresas socias de producción con las que están adelantando acuerdos. Tecnologías ya probadas para vacunas como la de AstraZeneca (vector viral atenuado) o Novavax (subunidad proteica), con seguridad, podrán encontrar más fácilmente plantas aliadas e incrementar su capacidad de oferta, en comparación con Moderna o Pfizer, que es tecnología nueva (RNAm).

Así mismo es necesario definir cantidad y ubicación de nodos primarios de recepción. Inicialmente se menciona 1 almacén central, pero podrían ser un par más en ciudades principales, sobre todo si la vacuna no requiere condiciones de ultra-congelación. Esto se traduce en agilidad y menor tiempo de ciclo, aunque implica una labor adicional de balance y asignación de dosis, así como ajustes en las rutas de vuelo.

Distribución

Esta consiste en el reparto a los almacenes regionales. Para la de Pfizer, el gobierno indica 7 almacenes regionales y aunque no menciona número específico para las de refrigeración, deberían ser un poco más. Además de la cantidad y ubicación de cada almacén, así como el respectivo transporte, determinantes en la cobertura y garantía de mantenimiento de la cadena de frío o ultra congelación, será clave la asignación de inventario y dosis a cada centro, en un contexto de incertidumbre tanto en oferta como demanda. Aunque la red actual podría servir de base, no sobra recordar que en Colombia no existe red de ultra congelación y la de congelación convencional (-20 grados centígrados) afronta con frecuencia dificultades.

Para soportar estas decisiones se deben correr modelos de optimización de red no convencionales, que indiquen número, lugar, inventario a mantener y zona de alcance de cada nodo con sus políticas de respaldo, combinando diferentes técnicas que permitan maximizar cobertura, rutas y condiciones de entrega, inventario en cada nodo, pérdida de dosis, simulando alternativas según el tipo de vacuna y variación en la demanda.

Aplicación

El reto más grande es la ventana de tiempo para todo el proceso, con un abastecimiento incierto y demanda decreciente. Si bien se estima que en Colombia se alcanzan a vacunar 8 millones de personas al año con 21 biológicos para 27 enfermedades (según se indica en el Ministerio), estos se desarrollan en un proceso planificado. Ahora, se adicionarían hasta 10 millones de personas sin tener claras las vacunas a aplicar. El anuncio del presidente indica disponibilidad de casi 8.000 vacunadores con una capacidad potencial de 177.000 aplicaciones día (35 por vacunador x dia) descontando el programa de vacunación actual del PAI. Con esta cifra disponible, no parece ser este el cuello de botella, aunque faltan muchos detalles por precisar. El elemento clave será hacer el “match” entre oferta, demanda y capacidad de vacunación en cada punto. Claro, asumiendo que el incierto abastecimiento se cumpla.

De otro lado, si bien el Ministerio ha dado lineamientos sobre la prioridad, surgen otras dificultades para la implementación. Entre los del grupo prioritario se encuentran personas con comorbilidades, adultos mayores y/o riesgo de contagio. Pero quién se debe vacunar primero y con qué vacuna: ¿alguien en Dabeiba, que es más vulnerable y cuyo hospital de nivel III más cercano está a más de 4 horas, un candidato del distrito de Agua Blanca, que habita en un entorno de mayor densidad y con más probabilidad de contagiarse, o uno en Bogotá donde los recursos y facilidades logísticas están expeditas?

Identificar y localizar cada una de las personas y su plan de agendamiento de citas es otra compleja labor que, además, debe estar precedida de una robusta campaña de sensibilización y movilización que aleje muchos de los temores existentes. Pero además, asegurar las dosis.

Por ejemplo, la vacuna de Pfizer-BioNTech, una vez extraída, podría permanecer hasta 5 días en refrigeración, por lo que la segunda dosis debería estar asegurada desde el inicio, para abastecerse cerca a la fecha de la nueva aplicación, 3 semanas después. Pero allí surge otro inconveniente con los pacientes que no asistan a la dosis ya diluida. ¿Qué se hace con esta? ¿Se aplica a un nuevo paciente, o se elimina? ¿Podrá una persona recibir dosis de diferentes compañías? ¿Podría ser parte de un estudio, la combinación de moléculas aplicadas a una misma persona, similar al que adelanta AstraZeneca con Sputnik? ¿Aumentaría la eficacia?

La demanda decrece con el tiempo, porque habrá más personas contagiadas que no deben ser prioridad de vacunación, pero además, algunas que decidan no vacunarse que, según sondeos, podrían superar el 20 por ciento. Dado que la vacuna sería recurso escaso, debería tomarse prueba serológica para identificar si la persona está inmunizada y priorizar otro susceptible. Claro: es otra complicación, pero mejora la efectividad. Con el tiempo, menos personas serán candidatas, por lo que la identificación y agendamiento es dinámico. Se deben correr modelos con diferentes escenarios de demanda probabilísticos y de cobertura, combinando un abastecimiento incierto y el “no show”.

Así mismo, es necesario identificar el número y ubicación de puntos donde se aplicará, horarios, turnos, equipos de trabajo, espacio, facilidades, brigadas móviles y, en general, dimensionamiento de recursos. Esto, además del inventario por centro de vacunación, que cambiará según la unidad de empaque y el número de dosis por vial. Una unidad de entrega de Pfizer, según reporta la revista Scientific American, podría tener hasta 5.000 dosis que deben aplicarse en 5 días. Es decir: en un centro tendrían que estar unos 30 vacunadores disponibles, o dividirlas entre puntos cercanos, porque el tiempo es clave, así como la cadena de frío. La infraestructura e información de las EPS, IPS y Secretarías de Salud son activos claves en todo el proceso. Una vez más se deben combinar modelos probabilísticos de simulación de filas, con redes de transporte e inventario, que soporten la decisión.

En todos los procesos de vacunación se pierden dosis, pero para las que requieren ultra congelación es razonable presumir que será una cantidad mayor. Una condición particular para Colombia es que no imagino a diferentes actores de la oposición, jueces fallando tutelas o la procuraduría investigando al Ministerio de Salud si se perdiera hasta el 20 por ciento de las dosis, como la misma OMS indica que sucede en vacunas actuales a pesar de la experiencia. Se debe sopesar muy bien si las condiciones logísticas están dadas y su factibilidad.

A pesar de la fuerte presión mediática y de algunos personajes, quienes a veces sólo con base en comunicados de prensa, de manera ligera dictaminan sobre a quién vacunar, o cuánto y cuándo adquirir las vacunas, se olvida que para definir la compra se debe continuar el proceso de análisis, balance de portafolio y su debida espera.

Por supuesto, aunque las noticias son alentadoras y hay que resaltar la buena labor adelantada por el gobierno, se debe continuar preparando todo el andamiaje, apoyando al gobierno y los científicos de la salud, con expertos en logística para lograr una adecuada planificación y un proceso más efectivo.