13 recomendaciones para definir los puntos de vacunación

Jan 18, 2021

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El PAI es un valioso activo que tenemos en Colombia. Pero la necesidad actual requiere ajustar su operación y enfoque estableciendo pocos centros, pero que sean muy productivos.

Esta columna fue escrita en conjunto con: Ciro Alberto Amaya Ph.D.¹ y Ricardo García Fonseca².

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) es un valioso activo que actualmente tenemos en Colombia. Su granularidad nos permite, entre otros beneficios, llegar a todos los puntos de nuestra compleja geografía. No obstante, en la coyuntura actual para la vacunación contra el covid, la necesidad es otra, y debemos ajustar su operación, aprovechando su conocimiento y experiencia, en particular, en cuanto a la operación extramural.

Son muchos y diferentes los retos a resolver y en una columna previa se abordaron algunos de ellos. Ahora, en la medida que se acerca la hora cero, un elemento clave es la definición de los centros de vacunación. Esta nota busca aportar elementos de ingeniería logística con recomendaciones prácticas para definirlos.

Dentro de la primera fase del plan de vacunación se prevé que el principal proveedor sea Pfizer-BioNTech, cuya vacuna tiene exigentes condiciones: ultra congelación para almacenamiento primario; una vez descongelada, máximo 5 días en refrigeración y 6 horas una vez diluida; aplicación de 2 dosis con 21 días de separación; bandejas de 195 viales con 6 dosis cada una (según reciente aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos, EMA). Esto, sumado a la urgente necesidad de vacunar lo más rápido posible, hace necesario cambiar la granularidad actual por concentración en pocos puntos, muy eficientes y más fáciles de controlar, que marquen un alto ritmo de vacunación. Estas son nuestras recomendaciones:

1. Objetivo común: lo único que importa es el óptimo global de nación

Este es tal vez el reto más complejo a resolver: entender cómo alinearnos todos, alcanzando un efectivo proceso en el menor tiempo posible, en un contexto de escasez global. Si no apoyamos al gobierno, independientemente de la posición política, actividad, ideología u opinión, no lo lograremos. No importa dónde trabaje, cuál es su labor en la cadena o posición en la sociedad. No importa el resultado individual de una alcaldía, ciudad, entidad pública, privada, nacional o regional; importa el país como un todo.

2. Número de puntos: es mejor tener pocos y muy productivos

Una de las ventajas del PAI es que cuenta con más de 3.100 puntos fundamentalmente operados por las IPS. Si bien esto permite facilidad de acceso, en el caso actual dificulta todo el proceso de distribución, asignación de dosis, agendamiento, vacunación, control y productividad. Por ello, en lugar de muchos puntos pequeños y dispersos, es mejor pocos puntos, estratégicamente ubicados, muy eficientes, donde se concentren recursos y se vacunen muchos candidatos diariamente. A mayor número de puntos, menor control e incremento en el tiempo de distribución que no podemos desperdiciar.

Para ciudades de menos de 500 - 600 mil habitantes 1 centro de vacunación masiva sería suficiente y desde atiende poblaciones cercanas, con diferentes tácticas o campañas de vacunación. Ciudades más grandes requieren unos más, pero en cualquier caso, lejos de las cifras que se mencionan (que han variado mucho), como por ejemplo Bogotá que ha indicado 300 lugares diferentes.

3. Perfil de puntos: necesitamos “fábricas de vacunación”

Los puntos típicos de las IPS están adaptados a la situación normal de vacunación, planificada con buen tiempo, abastecimiento conocido y suficiente, granular, con cercanía a las personas y capacidad (usualmente baja) acorde a una demanda local espaciada en el tiempo. En su lugar, hoy tenemos pocos días para usar las dosis, la vacuna es un recurso escaso, y hay una urgencia manifiesta de controlar la pandemia. Además, debe tenerse en cuenta que la “logística se duplica”: la primera etapa, concebida para vacunar cerca de 1’700.000 personas, debe dimensionarse para pinchar 3’400.000 veces. Para obtener el mayor y más rápido beneficio, deben configurarse centros de vacunación que operen muy eficientemente como “fábrica de vacunación”: con gran capacidad, quizás algunos 24 horas al día durante los siete días de la semana, de manera que se puedan vacunar miles de personas por día. Esto no se obtiene con el tipo de puntos de vacunación actuales, muchos de los cuales ni siquiera contarían con espacios apropiados para ello; centros de convenciones o deportivos podrían adaptarse (en una siguiente nota se presentarán recomendaciones para operar estas “fábricas de vacunación”).

Se requieren centros que vacunen miles no cientos de personas por día, donde ademas es más fácil hacer control, mejorar procesos y controlar el desperdicio.

4. Asignación de dosis: reglas simples y dinámicas

La vacuna de Pfizer-BioNTech vienen en cajas, y cada una de ellas trae en principio 5 bandejas, es decir, 5.850 dosis. Un punto de vacunación actual típico de IPS que cuente con 1 vacunador, asumiendo que dispone de todos los suministros, que lleguen puntualmente todos los candidatos y tenga la adecuada sala de observación posterior (donde una persona vacunada debe esperar 30 minutos), podría vacunar entre 120 y 125 personas por jornada, y en 4 días, unas 500.

Abastecer un sitio pequeño como este implica abrir una caja, sacar una bandeja y seleccionar 84 viales para alistamiento y posterior traslado desde la bodega de ultra congelación donde se mantiene. Esta manipulación, además de propiciar errores potenciales, es improductiva, implica complejidad de manejo y necesidad de nuevas unidades de sub-empaque, y quita el valioso tiempo que no tenemos. Por eso debe establecerse una unidad mínima de despacho, en lo posible de una caja, que debe ser usada en 4 días. Con esta condición, el centro de menor tamaño debe vacunar unas 1.500 personas diarias y esto no se logrará en un punto tradicional de IPS. La configuración de recursos de cada instalación será según la cantidad asignada en “múltiplos de cajas (eventualmente bandejas) de Pfizer-BioNTech” y este valor debe marcar ritmo y capacidad de cada punto. No obstante, en pocas semanas, se debe ajustar según lleguen nuevos proveedores con sus especificaciones, pero siempre manteniendo reglas simples de asignación de dosis.

5. Personal de salud: permanecer, en lo posible, en su lugar de trabajo

Dentro de la etapa 1 se ha indicado de manera prioritaria cubrir al personal de salud. Pero desplazarlos a puntos masivos de vacunación, además de distraerlos y agobiarlos, es innecesario. Para ellos se pueden crear brigadas móviles que lleven las dosis a la unidad principal hospitalaria de cada red municipal, donde confluye el personal de los centros satélites y allí (preferiblemente en un solo dia), se realiza el proceso con enturnamiento simple y control bajo responsabilidad del director del centro hospitalario. Así mismo, la logística de alistamiento y vacunación se ajusta a la necesidad de los diferentes centros y la cantidad de personal de su institución.

6. Selección de candidatos: se deben simplificar criterios

Si bien hay que seguir la priorización, por la escasez de vacunas, se debe simplificar el criterio para identificación, en particular, en la fase 1 y 2. Por ejemplo en fase 1, si su cédula dice que es mayor de 80 años o es personal de salud de primera línea y no ha sido diagnosticado positivo para SASR-CoV2, bienvenido sin más filtros. Candidatos de los regímenes contributivo y subsidiado serán identificados por cada EPS y los vinculados a través de las bases de datos del SISBEN y las Secretarías de Salud. Debemos citar muchos candidatos: es mejor que falten vacunas y no personas. En siguientes etapas se ajusta ese criterio según la prioridad indicada pero siempre buscando simplificar.

7. Distribución de dosis: ajuste segun proveedor.

Dada la condición de mantenimiento y alta perecibilidad de la vacuna de Pfizer-BioNTech, lo más sensato es asignarla a principales ciudades o a aquellas situadas a menos de 2 horas vía terrestre de los 7 almacenes primarios que ha indicado el gobierno. Pretender cubrir pequeñas o lejanas poblaciones, muchas con baja incidencia, será desperdiciar tiempo y mayor riesgo de pérdida de las necesitadas dosis. Para sitios remotos, se pueden usar vacunas de una sola dosis y refrigeración convencional, como la de Janssen. En la medida que se conozca el plan de abastecimiento de los diferentes proveedores, se debe ajustar las condiciones de manera ágil y simple y tratando de usar unidades logísticas simples preferible cajas, eventualmente bandejas, no viales.

8. Agendamiento: hay que establecer franjas horarias por centro

Si esta labor se hace de modo tradicional, cada EPS debe buscar dentro de las IPS con las que trabaja, cupos disponibles en cada uno de los puntos de vacunación que esta defina. A su vez las IPS deben adaptar sus centros, ofrecer y balancear su capacidad (que, en muchos puntos, es baja) a las distintas EPS. Hacer este “match” entre capacidad ofertada, identificación de candidatos, asignación y agendamiento, además entre diferentes bases de datos, será complejo y poco productivo. Por ello, lo más simple será centralizar en pocos puntos que agenden según la cercanía del candidato a vacunarse, en tiempo y distancia, en franjas horarias (no horas exactas) según la capacidad de cada centro de vacunación y la necesidad de cada municipio.

9. IPS: deben trasladar su personal al punto de vacunación

Las IPS, que cuentan con personal capacitado y listo, deben ser aprovechadas en los centros de vacunación o las brigadas en centros hospitalarios. Los temas administrativos y de pagos, se deben resolver de manera rápida y simple sin distraernos del objetivo fundamental. Las Secretarías de Salud deben responder por la adecuación del sitio, suministros e insumos; el gobierno central lleva las vacunas hasta los puntos; las EPS convocan; y el personal de IPS vacuna. Con menos nodos, es más fácil de organizar para todos.

10. EPS: deben identificar candidatos y promover la vacunación ágilmente

Las EPS, que tienen información de sus afiliados y su ubicación, deben identificarlos, indicarle cuál es su punto más cercano y promover que realice su agendamiento, ojalá con otros miembros de su familia (según la prioridad) así no pertenezcan a su EPS; una vez se agende, recordarle su cita y motivarlo a que asista. Cuando sea oportuno, como ciudades pequeñas, pueden facilitar el traslado de los candidatos a los centros de vacunación, recogiéndolos en las cabeceras, veredas o como sea mejor según la geografía y condición local, que conocen bien.

11. Control centralizado: es mejor administrar pocos lugares con procesos simples

Tanto a nivel nacional como municipal, se debe procurar la menor dispersión posible. Si se entregan dosis a muchos lugares u operadores, hay más riesgo de que se pierdan: por mal manejo, rompimiento de la cadena de frío, por corrupción o por sencillos efectos entrópicos. El proceso más simple de controlar es el más simple de operar.

12. Administración y pago: la prioridad es simplificar procesos

Hay temas y responsabilidades importantes, con sus respectivos cobros, pagos y normatividad o decretos por cumplir. Si bien se deben resolver, son irrelevantes para el objetivo que nos debe unir a todos sin distingo, y no deben retrasar la operación. No importa el régimen o EPS a la que pertenezca el vacunado: si lo atendió personal de la IPS X o Y, o alguien contratado por la Secretaría o en qué punto, resulta irrelevante. El esquema de cobro y pago de los diferentes actores no tiene que ver con quién lo agendó o vacunó, y se deben encontrar drivers diferentes, pero simples.

13. Tablero de control: desarrollarlo de inmediato simple y claro.

Similar al seguimiento actual de UCI, debe existir por ciudad y punto de vacunación un tablero que indique a diario cuantas dosis fueron entregadas, aplicadas y desperdiciadas. Además por EPS el porcentaje de población priorizada ha cubierto. Esto permitirá monitorear donde hay falencias para reforzar equipos de trabajo, adelantar citas o reasignar dosis.

Cada ente territorial debe definir el número de centros, adaptando estas recomendaciones y principios generales a su realidad que, además, deben ajustarse dinámicamente, según evolucione la situación. Con técnicas sofisticadas de optimización se pueden hacer análisis geoespaciales de localización y configuración de red, pero en este momento, es mejor prioridad la rapidez sobre la precisión, y se debe acudir a la experiencia. Mantener la operación del PAI es requerido, pero es necesario diseñar una operación nueva que atienda esta nueva realidad, aprovechando ese valioso activo de conocimiento que cada actor tiene, es un beneficio de todos. ¡Manos a la obra!

1. Grupo Pylo Uniandes - Equipo COLEV

2. MD - M.Sc. en salud pública